太平养老保险股份有限公司江苏分公司与黄忠衍、韦红珍等意外伤害保险合同纠纷二审判决书（2021）苏10民终2368号

• 案件编号

  （2021）苏10民终2368号

• 案件名称

  太平养老保险股份有限公司江苏分公司与黄忠衍、韦红珍等意外伤害保险合同纠纷二审判决书

• 审理法院

  江苏省扬州市中级人民法院

• 所属地区

  江苏省扬州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/7 0:00:00

• 当事人

  太平养老保险股份有限公司江苏分公司;黄忠衍;韦红珍;黄安昌

• 案件缘由

  意外伤害保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

江苏省扬州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏10民终2368号上诉人（原审被告）：太平养老保险股份有限公司江苏分公司，住所地江苏省南京市秦淮区龙蟠中路218号中航科技大厦29层。负责人：王清。委托诉讼代理人：蒋文、张忠敏，江苏永衡昭辉律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：黄忠衍，男，1930年10月2日生，汉族，住江苏省高邮市，系死者黄一楼之父。被上诉人（原审原告）：韦红珍，女，1961年6月20日生，汉族，住江苏省高邮市，系死者黄一楼之妻。被上诉人（原审原告）：黄安昌，男，1984年10月5日生，汉族，住江苏省高邮市，系死者黄一楼之子。以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：王敏、陈程，江苏民泰律师事务所律师。上诉人太平养老保险股份有限公司江苏分公司（以下简称太平保险公司）因与被上诉人黄忠衍、韦红珍、黄安昌意外伤害保险合同纠纷一案，不服江苏省高邮市人民法院（2020）苏1084民初5392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年6月15日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平保险公司上诉请求：撤销一审判决，依法改判。事实和理由：1.一审认定上诉人应对投保人的职业负有审慎审查的义务，以确保被保险人符合承保要求，是事实认定错误。职业分类的目的是为了确定投保时申报工种对应的风险程度，保险人以此为依据拟定承保条件。职业分类表是基于职业工种对应的风险等级进行拟定，呈现为一至五类，风险程度由低到高。被保险人在出险时从事的工作内容对应的风险程度与投保时其向保险人申报的职业工种对应风险程度属于同等风险，就不影响保险合同的正常赔付。这也符合保险的基本原理，即风险程度与保费拟定相对应原则。本案中被上诉人即使不清楚各种职业类别具体分别，但其在投保时申报的工种与出险时从事的工作内容对应的风险存在本质不同属于常识，对职业风险高低直接影响职业类别判定、保险人对于特殊高风险职业收取更高保费或不予承保、职业类别变更及职业风险显著变化应及时通知保险人有明确认知。案涉职工在事故发生时舀取高温化学混合液体行为是高风险范畴，无论根据上诉人的职业类别还是常识都是毫无异议的危险行为，无论是庭审还是笔录中陈述的捆扎工人还是下货工人都不应囊括上述危险行为的工作内容。且职业类别表中具有行业大分类的科学前提，如同为搬运、下货工人职业，制造行业和化工业的职业分类也不同，上诉人并非故意设置不合理标准以排除或降低自己的责任负担，不应承担赔偿责任。2.一审适用保险法第十六条第三款认定上诉人不具有合同解除权是法律适用错误。对于被保险人在保险标的危险程度显著增大时有义务通知保险人，应适用保险法第五十二条及保险条款第十五条。被保险人所变更的职业依照保险人职业分类危险程度增加，单位未在十个工作日内书面通知保险人且被保险人所变更的职业在拒保范围内的，保险人依法享有合同解除权或不承担赔偿责任。黄忠衍、韦红珍、黄安昌辩称，1.一审认定事实正确。（1）投保人的职业分类是决定保险人是否同意承保的一项重要因素，保险人应在决定是否承保前对投保人的职业类别进行审查和询问，以确保被保险人符合承保要求。太平保险公司在承保时既没有对职业类别进行调查核实，也没有制作问询告知表对职业类别进行询问。因此，太平保险公司疏于审查的前提下进行承保而导致的保险风险不可控的不利后果应自行承担。（2）太平保险公司以被保险人出险时职业分类为5类拒赔，进一步说明了太平保险公司约定的职业类别属于免责条款。针对免责条款，太平养老保险公司应向投保人明确说明。本案中太平保险公司的职业分类表系自行制作，其既没有提供证据证明已经针对自行制作的职业分类表对投保人进行明确说明并提供给投保人，也未提供证据证明在被保险人出险前职业分类表就已经上传至官网并已告知投保人可在官网查询。然而，事实上对于本案投保人这样的普通企业，各行各业的职业分类并不当然知晓，更无法知晓太平保险公司自行制作的职业分类表。不经过太平保险公司的明确说明解释，投保人甚至不清楚职业分类对于保险理赔如此至关重要。因此上述免责条款对投保人及保险人不发生效力。2.本案太平保险公司是否依法具有保险合同解除权，不影响太平保险公司职业分类责任免除的约定对投保人和被保险人无效的法律事实认定。由于太平保险公司既没有自行对投保人的职业风险等级进行实地调查评估，也没有对投保人针对其自制的职业风险等级表进行明确解释说明。因此什么是职业风险等级以及什么工作内容职位危险程度会增加，对于投保人及被保险人而言无从知晓，更谈不上投保人及被保险人职业危险程度增加后及时通知保险人。黄忠衍、韦红珍、黄安昌向一审法院提出诉讼请求：判令赔偿保险赔偿金568000元（其中包括团体意外伤害50万元、附加团体意外住院津贴18000元、附加团体意外医疗5万元）。一审法院认定事实：高邮成鑫金属制造有限公司（以下简称成鑫公司）系有限责任公司，成立于2016年10月13日，法定代表人为夏树兵，经营范围为金属制品制造、销售、交通信号灯、路灯灯杆、高杆灯、道路护栏、电子通讯铁塔生产、销售、热镀锌加工。死者黄一楼出生日期为1959年2月16日，原系成鑫公司职工。2019年3月29日，成鑫公司为黄一楼等人在太平养老保险股份有限公司投保团体人身保险，产品名称为：太平附加盛世团体意外医疗保险、太平盛世团体意外伤害保险（201308）、太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险，保单生效时间为2019年3月30日零时起，保险期限为1年，交费方式为趸交，身故受益人为法定继承人；投保险种名称为意外伤害险、意外医疗险、意外住院津贴，具体登记保障内容信息（每人保额及保费）为：等级名称Ⅰ：员工（61-65岁），等级人数：2人，每人保费：300，其中意外伤害险保额20万；意外医疗险保额2万，免赔额50，赔付比例90%；意外住院津贴保额100元/日。等级名称Ⅱ：员工（16-60岁），等级人数：80人，每人保费：600，其中意外伤害险保额50万；意外医疗险保额5万，免赔额50，赔付比例90%；意外住院津贴保额100元/日。被保险人清单上记载有黄一楼的身份信息，记载的工种为灯具组装，职业类别为3。同时保险单中特别约定：1、被保险人工种为灯具组装人员（3类职业），若涉及4类及4类以上职业出现责任除外；2、无其他特别约定。2020年2月25日凌晨1时许，黄一楼在上班过程中意外滑落助镀池，当日被送入江苏省苏北人民医院治疗，经抢救无效于2020年3月25日去世。黄忠衍系死者黄一楼之父、韦红珍系死者黄一楼之妻、黄安昌系死者黄一楼之子。黄忠衍、韦红珍、黄安昌方向太平保险公司申请理赔，太平保险公司于2020年5月20日出具个人理赔结案通知书，认为被保险人黄一楼出险时为5类职业，合同约定若涉4类及4类以上职业出险责任除外，遂予以拒赔。庭审中，太平保险公司方陈述根据太平保险公司的职业工种表记载，灯具组装人员对应的职业编码为1080303，职业名称为装配/修理/包装/制造工人，职业分类为3；热镀锌加工人员对应的职业编码为1080213，职业名称为金属热处理工人，职业分类为5；灯杆捆扎人员对应的职业编码为1080224，职业名称为搬运工人，职业分类为4。黄忠衍、韦红珍、黄安昌质证后对太平保险公司提供的职业工种表及黄一楼对应的工种分类均不予认可。以上事实有原、被告当庭陈述，黄忠衍、韦红珍、黄安昌提交的成鑫公司出具的情况说明、基本信息、江苏省苏北人民医院门诊病历、烧伤入院记录、手术记录、CT诊断报告、出院记录、用药清单、医疗费发票九份、江苏增值税普通发票十五份、逝者家庭成员信息、户口摘抄、火化证明、户口注销证明、居民死亡医学证明（推断）书、团体人身保险投保单及附件、个人理赔结案通知书，太平保险公司提供的保险合同投保单及相关附件原件等证据予以证实。一审法院认为：投保人成鑫公司与太平保险公司之间所建立的保险合同系双方当事人真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行各自的义务，投保人按照约定支付了保险费，太平保险公司应当按照保险合同约定履行赔付义务。本案的争议焦点是：一、太平保险公司是否应当对黄一楼承担保险赔偿责任？二、如应承担保险赔偿责任，具体赔偿责任的范围？关于争议焦点一，太平保险公司认为，黄一楼出险时从事的职业对照职业工种表，确定职业类别为5，不属于涉案团体人身保险的责任范围。黄忠衍、韦红珍、黄安昌认为，职业工种表系太平保险公司自行制作，投保时未明确告知该职业工种表可以在太平保险公司官网查询，也没有向成鑫公司提供，更没有对职业工种表分类标准及适用向成鑫公司作出明确解释和说明，属于格式条款，加大了黄忠衍、韦红珍、黄安昌方的责任，对黄忠衍、韦红珍、黄安昌不予适用。一审法院认为，太平保险公司应当承担保险赔偿责任。理由如下：首先，太平保险公司在保险单中对承保职业已作出提示，并不能免除保险人的询问和审查义务。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”投保人依法负有如实告知的义务，而保险人同时亦具有主动询问和审慎审查的义务。本案中，投保人成鑫公司所投保的太平盛世团体意外伤害保险根据不同职业可能发生的人身风险系数高低将各类社会职业进行了类别划分，针对不同类别分别设置了相应的赔付标准，并将部分存在高风险的职业列入禁止承保职业予以拒保，因此，投保人的职业是决定保险人是否同意承保的一项重要因素，在此情况下，保险公司理应对投保人的职业负有审慎审查的义务，以确保被保险人符合承保要求。从本案双方当事人订立保险合同的过程来看，虽然涉案太平盛世团体意外伤害保险单中以“特别约定事项”及“重要事项确认”对承保职业要求作出提示，明确将涉及4类及4类以上职业列入责任除外范围，但是该提示并不能免除太平保险公司的询问和审查义务，太平保险公司在销售保险单时应主动询问被保险人的职业，对不符合承保职业的被保险人应拒绝销售或履行明确的说明义务，但太平保险公司在投保人向其缴纳保费后即向其交付了涉案太平盛世团体意外伤害保险单，未对其职业作询问，因此，太平保险公司因其疏于审查而导致的保险风险，应由太平保险公司自行承担，双方当事人签订的涉案保险合同依法成立并生效。关于太平保险公司辩称被保险人在保险标的危险程度显著增大时有义务通知保险人、保险法赋予保险人变更或者解除保险合同的权利，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定，“保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”本案太平保险公司于2020年5月20日作出个人理赔结案通知书，并未请求解除合同，太平保险公司已经丧失了保险合同的解除权，即不得以此为理由拒绝赔偿，故一审法院对太平保险公司该项抗辩主张不予采信。其次，太平保险公司在投保单中特别约定事项及其制定的职业工种表系免除或者限制保险人责任范围的条款，属于免责条款，应当就责任免除或者限制保险人责任事项向投保人进行明确说明。太平保险公司认为就特别约定事项已向投保人成鑫公司履行了提示、明确说明义务，且投保人成鑫公司已在投保单上加盖公章予以确认，对此黄忠衍、韦红珍、黄安昌不予认可，一审法院认为，太平保险公司提供的投保单原件，仅证明太平保险公司已就责任免除、工种及职业类别尽到初步提示、说明义务，但工种、职业类别、责任免除等属于保险行业专业术语及行业标准，太平保险公司当庭陈述该职业工种表系由太平保险公司参考行业标准、自行制定的，而成鑫公司作为普通企业和投保人，对于各行业的职业分类并不当然知晓，更无法知晓太平保险公司自行制定的职业工种表情况，而太平保险公司在一审法院限期举证期限内未能提供就上述职业工种表已向投保人送达并作出提示、明确说明的相应证据，故上述免责条款对投保人及被保险人黄一楼并不发生效力。太平保险公司认为上述职业工种表可通过太平集团官方网站检索查询，但是否检索查询并不影响团体人身保险的投保，并不足以说明其已尽到明确告知义务，故一审法院对太平保险公司该项抗辩意见不予采信。关于争议焦点二，太平保险公司认为，黄一楼出险时年龄为61岁，应当适用投保单等级Ⅰ意外医疗保险限额2万元，意外住院津贴100元/日，计算30日，意外伤害保险金不予认可。黄忠衍、韦红珍、黄安昌认为，团体意外险为一年期的短期保险，黄一楼投保时60岁，保费档次为600元，太平保险公司按照投保时的年龄来区分保险收费的金额，据此不应以出险时被保险人的年龄来计算保险赔偿金的金额，故主张意外伤害保险金50万元、意外医疗保险金5万元，认可意外住院津贴3000元。一审法院认为，在太平保险公司同意与投保人成鑫公司建立合法有效的保险合同关系时，死者黄一楼未达61周岁，事发时黄一楼的年龄已满61周岁，但现并无证据证明约定的被保险人年龄范围专指事故发生时的年龄而非投保时的年龄。保险人对于被保险人在投保时满足等级Ⅱ年龄要求、出险时可能超过等级Ⅱ年龄上限的情况，在审核投保时也并未表示拒绝，且仍按照等级Ⅱ收取保费600元，对承保风险是明知的，故一审法院对太平保险公司该项抗辩意见不予采信。一审法院经核算，黄一楼应享受意外伤害保险金50万元、意外医疗保险金5万元、意外住院津贴3000元，合计553000元。黄忠衍、韦红珍、黄安昌系法定继承人，系保险合同约定的身故受益人，故太平保险公司应向三黄忠衍、韦红珍、黄安昌赔付保险金553000元。一审法院判决：一、太平养老保险股份有限公司江苏分公司应于判决生效后十日内赔付黄忠衍、韦红珍、黄安昌保险金553000元。二、驳回黄忠衍、韦红珍、黄安昌的其他诉讼请求。案件受理费9480元，由黄忠衍、韦红珍、黄安昌承担250元，由太平养老保险股份有限公司江苏分公司承担9230元。二审中，各方当事人未提供新证据。二审审理查明的事实与一审查明的事实无异，本院依法予以确认。经各方当事人确认，本案二审的争议焦点为：太平保险公司是否应该承担保险责任？本院认为，太平保险公司应当承担保险责任。理由如下：第一、《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”该规定中投保人违反如实告知义务而未告知保险人的事实，应当是影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实，保险人对此应负举证责任。如果投保人对其投保时不知道的事实未作披露，保险人以投保人违反了如实告知义务为由要求解除合同的，则不应予以支持。本案在投保时，保险人询问了“有无被保险人的职业涉及或接触任何危险物（化学物资、爆炸物、有毒物质或其他危险物）、高空作业（距离坠地4米及4米以上）、潜水或水下作业、隧道坑道或井下作业等危险工作？如有请在‘详细描述’中注明”，投保人成鑫公司回答为“否”。根据太平保险公司提交的黄一楼劳动合同（2019年2月14日至2020年2月14日），黄一楼的工作内容是“从事金属制品的热镀锌加工等”。在该公司委托调查形成的访谈记录中，受访人表示黄一楼是“厂里的下货工人（2019.2.14-2020.2.14），新的一年合同未签，工种未分”。从上述调查情况分析，太平保险公司的举证并不足以说明黄一楼从事的是5类职业（金属热处理工人）。因此，针对保险人询问的问题，并无充分证据证明成鑫公司2019年3月29日时投保时即知晓黄一楼涉及或接触危险物，存在未履行如实告知义务的故意或重大过失。第二、虽然保险合同特别约定中约定了“若涉及4类及4类以上职业出现责任除外”，且投保单声明事项中载明“本单位已详细阅读了本保险的相关格式条款，特别是保险责任、责任免除、特别约定和合同解除等事宜。本单位了解并完全明白保险合同规定的权利和义务，愿意遵守保险公司的保险条款及特别约定”，但从投保过程看，太平保险公司未告知如何查询《职业分类表》，也未在保险条款中载明查询途径。庭审中，太平保险公司则称应自行在其网站上查询，且该分类表也为公司自制。因此，投保人无从知晓哪些职业属于4类及4类以上，哪些职业属于拒保职业。在此情形下，不能认定投保人未如实告知职业，也不能认定其未尽到危险程度显著增加的通知义务。综上所述，太平保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费9480元，由太平养老保险股份有限公司江苏分公司负担（已交）。本判决为终审判决。审判长　韩　杰审判员　刘　平审判员　刘念昌二〇二一年九月七日书记员　李　萍 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