田金萍、中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书（2021）豫0883民初2429号

• 案件编号

  （2021）豫0883民初2429号

• 案件名称

  田金萍、中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

• 审理法院

  孟州市人民法院

• 所属地区

  孟州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/2 0:00:00

• 当事人

  田金萍;中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条

河南省孟州市人民法院民 事 判 决 书（2021）豫0883民初2429号原告：田金萍，女，汉族，1992年2月8日出生，住孟州市。委托诉讼代理人：霍跟明，河南孟洲律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司，住所地：焦作市解放东路体育馆东侧。负责人：刘建玲，公司总经理。委托诉讼代理人：冯利红，河南苗硕（郑州）律师事务所律师。原告田金萍诉被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司（以下简称人保财险焦作分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年8月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告田金萍的委托诉讼代理人霍跟明、被告人保财险焦作分公司的委托诉讼代理人冯利红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告田金萍向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告给付原告保险金47091.49元；2、本案诉讼费由被告承担。事实与理由：原告作为投保人于2020年11月1日在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，被保险人为原告，保险期间自2020年11月2日起至2021年11月1日止，约定一般医疗费用补偿每人保险金额为200万元。2021年5月10日8时10分许，原告骑电动车行驶至口时，与形玉先骑的电动车碰撞，造成原告受伤的交通事故。原告受伤后在孟州民生医院住院检查，后转至洛阳正骨医院住院治疗，于2021年5月29日出院，共花去医疗费47091.49元。经与被告协商，对理赔数额达不成协议。为维护原告合法权益，故诉至法院。被告人保财险焦作分公司辩称，事故发生后，2021年7月6日原告向该公司提出理赔申请，公司按照保险合同的约定于2021年7月15日将保险理赔款4094.77元支付给原告，该案已理赔完毕，视为了结，应依法驳回原告的诉讼请求。根据原被告双方的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告要求被告支付保险金47091.49元，是否有事实和法律依据。围绕争议焦点，原告田金萍向本院提交以下证据：1、保险单一份2页，证明原告在被告处投保“人人安康”百万医疗保险，其中一般医疗费用补偿每人保险金额为200万元；2、事故认定书，证明原告发生交通事故受伤的事实；3、孟州民生医院病历7页、洛阳正骨医院病历32页、出院证、诊断证明，证明原告受伤后住院治疗情况；4、医疗费票据5张，证明原告受伤住院花费医疗费47091.49元。被告人保财险焦作分公司对原告证据发表如下质证意见：对证据1、3、4无异议；对证据2真实性无异议，但原告受伤有实际的侵权人，原告应当向侵权方主张其应当承担的赔偿责任，而不应当要求该公司在原告投保的险种内代替侵权人承担赔偿责任。围绕争议焦点，被告人保财险焦作分公司向本院提交以下证据：1、人人安康保险条款一份，证明该保险是一种补偿性的保险，对于原告的损失应当减去从侵权方获得的赔偿，然后按照保险单的约定方式进行赔付；2、理赔支付凭证、原告的报立案登记表和保险金给付通知书，证明原告向公司申请理赔，公司已于2020年7月15日将理赔款支付给原告，本案已了结。原告对被告人保财险焦作分公司提交的证据质证称，对证据1真实性无异议，但不能证明被告的主张，该保险不是责任保险，并不是根据原告在事故中的责任进行理赔，而且本事故发生后原告并没有从形玉先处获得分文赔偿，被告陈述应该减去从侵权方获取的赔偿，而实际上原告并没有获取任何赔偿；对证据2真实性无异议，被告在原告填写申请表时没有给原告表态能够理赔的数额，在给原告打款前也没有通知原告理赔的数额，在这种情况下被告以已经打款为由，认为本案了结，理由不能成立。本院对上述证据审查后认为，被告对原告证据均无异议，本院对原告证据均予以采信。原告对被告证据真实性无异议，本院对被告证据真实性予以认定。本院经审理查明的案件事实为：原告田金萍作为投保人于2020年11月1日在被告人保财险焦作分公司投保“人人安康”百万医疗保险一份，被保险人为原告，保险期间自2020年11月2日起至2021年11月1日止，其中一般医疗费用补偿每人保险金额为200万元，给付比例100%，免赔额10000元。人人安康医疗保险条款第2.1.3条保险金给付标准中规定：若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额（不含社会医疗保险和公费医疗已补偿金额）超过免赔额的，保险金计算公式为：保险金=（累计合理医疗费用-社会医疗保险、公费医疗已补偿金额以及其他途径已获得的医疗费用补偿金额）×给付比例。第2.1.4条补偿原则规定：本保险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。2021年5月10日8时10分许，原告骑电动自行车行驶至孟州市口时，与形玉先骑的电动自行车碰撞，造成原告受伤的交通事故。经孟州市公安交通警察大队认定，形玉先负事故的主要责任，田金萍负事故的次要责任。原告受伤后先到孟州民生医院住院治疗，后转至洛阳正骨医院住院治疗，共花去医疗费47091.49元。2021年7月6日原告向被告公司提出理赔申请，被告于2021年7月15日向原告账户支付保险金4094.77元。本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。原告在被告投保“人人安康”百万医疗保险，该保险合同合法有效，被告应当按照保险合同的约定承担保险责任。原告本次交通事故支出医疗费47091.49元，因原告应从侵权人处获得的医疗费已超出免赔额10000元，依照双方保险合同及保险条款的约定，被告应承担的保险金为：[47091.49元-（47091.49元×70%）]×100%=14127.45元。扣除被告已支付原告的4094.77元，被告应再支付原告保险金10032.68元（14127.45元-4094.77元）。依据《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司应于本判决生效后十日内支付原告田金萍保险金10032.68元；二、驳回原告田金萍的其他诉讼请求。如未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取为489元，由原告田金萍负担385元，被告中国人民财产保险股份有限公司焦作市分公司负担104元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审判员　　霍艳霞二〇二一年九月二日书记员　　李小芳 马 克 数 据 网