杨晓、中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书（2021）豫1323民初3919号

• 案件编号

  （2021）豫1323民初3919号

• 案件名称

  杨晓、中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司意外伤害保险合同纠纷民事一审民事判决书

• 审理法院

  西峡县人民法院

• 所属地区

  西峡县

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/14 0:00:00

• 当事人

  杨晓;中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司

• 案件缘由

  意外伤害保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第四款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第五款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第六款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第三十条

河南省西峡县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1323民初3919号原告：杨晓，男，生于1969年11月12日，汉族，住河南省淅川县。委托诉讼代理人：刘兵，河南宇洋律师事务所律师，执业证号14113201110287139，特别授权代理。被告：中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司，住所地南阳市宛城区天山路万正商务大厦第四层，统一社会信用代码：9141130067005119XP。负责人：张永桂，公司总经理。委托诉讼代理人：杨辉，公司员工，特别授权代理。原告杨晓与被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司西峡县营销服务部、中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司（以下简称人寿财险南阳支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2021年8月20日立案后，原告申请撤回对被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司西峡县营销服务部的起诉，本院依法予以准许并适用简易程序，于2021年9月2日公开开庭进行了审理，原被告的委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨晓向本院提出诉讼请求：请求二被告在保险责任内赔偿原告医疗费34433元【（住院28359元＋后期治疗费10000元-100元）×90%】、意外伤害住院生活津贴10350元（150元／天×住院69天）、意外伤残赔偿金50000元（保额500000元×10%伤残比例），以上合计94783元，同时被告应承担本案受理费及鉴定费。事实和理由：2020年9月24日17时00分，原告驾驶豫Ｒ×××××-豫Ｒ×××××车辆沿呼北209国道行驶至灵宝市川口乡城烟村路段时发生侧翻，并与相对方向行驶的胡永华驾驶的豫Ｍ×××××货车相撞，造成原告受伤及双方车辆受损的道路交通事故。事故经交警部门认定，原告负事故的全部责任，胡永华无责任。涉案豫Ｒ×××××-豫Ｒ×××××车辆在二被告处投保有机动车驾驶人员意外伤害保险，包含意外伤害保险每人限额50万元、意外伤害医疗保险（免赔100元后按90％理赔，限额5万元）、意外伤害住院津贴保险（150元／天，每次最高赔偿90天），事故发生在保险责任期间内。因原被告无法协商解决，为此提起本案之诉。被告人寿财险南阳支公司辩称，1.根据保险合同约定，医疗费保险限额50000元，需要先扣除100元免赔，按90％赔偿，同时医疗费部分应扣除本次事故无责方应承担医疗费无责赔付部分，否则会造成重复利益，根据保险合同约定，保险公司仅对保险合同截止日（2021年3月6日）之后90天内产生的医疗费承担赔责任，原告诉请后期医疗费并未实际发生，不应支持；2.根据合同约定，伤残赔偿金按照保额乘以伤残系数，但原告伤残鉴定是按照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定并未按照合同约定的评定（行业标准）计算，故保险公司对伤残鉴定意见不予认可，伤残赔偿金不应支持，另外在（2021）豫1323民初3929号案件中，原告已经主张过伤残赔偿金，根据保险的填补原则，原告在本案中诉请的伤残赔偿金也不应支持；3.按照公司规定，投保人在投保案涉保险时保险公司已经对相关的保险条款对投保人尽到了明确告知义务，同时投保人已经在投保单上盖章确认。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：豫Ｒ×××××牵引车辆登记所有人为西峡县通宇物流有限责任公司。2020年3月2日，该公司作为投保人为该车辆在被告保险公司处投保了机动车驾乘人员团体意外伤害保险，保单载明：保单号为827032020411323000067，核定载客人数／被保险人数为2人，主险为机动车驾乘人员团体意外伤害保险，每人保险金额500000元，总保险金额1500000元。附加险为：1.意外伤害生活津贴保险条款，每人保险金额27000元，总保险金额81000元；2.意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险（Ｂ）条款，每人保险金额50000元，总保险金额150000元。保险期间自2020年3月7日零时起，至2021年3月6日二十四时止。特别约定：1.本合同按照车辆座位数进行投保，单座意外伤害身故残疾保额50万元整，单座意外医疗保额5万元整，单座日住院补助150元／日，每车每年赔付人数以投保车辆核定人数为限（最高3人）其中司机1人，随车人员最多2人（两座车随车人员限赔1人）。2.车牌号：豫Ｒ×××××，车架号ＬＺＧＪＬＧ846ＪＸ111066,发动机号3118Ｋ060372，核定载客人数2人。3.意外医疗免赔金额100元，赔比例90%，若被保险人已从其他任何途径获得赔偿，我司对被保险责任人实际支出的符合保单签发地政府基本保险管理规定的剩余部分医疗费用按照0免赔100%比例赔付。4.意外住院医疗补贴，单次事故最高给付90天全年累计最多180天。5.未成年人不得作为随车人员参保，本合同不承担未成年人出险给付责任。6.出现交通事故以后以交管部门出具的交通事故认定书为准。西峡县通宇物流有限责任公司在显示“本人所填写的投保单已附《中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款》和相关附加险，并且保险人已将保险条款的内容，尤其是免除保险人责任、投保人及被保险人义务、赔偿处理的条款的内容和法律后果，向本人进行了明确说明。本人对保险条款已认真阅读并充分理解。上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”的投保人声明处加盖印章。2020年9月24日17时00分，原告（持Ａ2证、经营性道路货物运输驾驶员资格证）驾驶豫Ｒ×××××号重型半挂牵引车，沿呼北209国道由北向南行驶，行至灵宝市川口乡城烟村路段时发生侧翻，并与相对方向行驶的胡永华驾驶的豫Ｍ×××××号轻型货车相撞，造成原告受伤，双方车辆受损的交通事故。该事故经灵宝市公安交通警察大队认定，原告负事故的全部责任，胡永华无责任。原告受伤后先由灵宝市第三人民医院进行急救，随后被送至灵宝市人民医院住院治疗，入院当天的128层ＣＴ三维重建胸部影像诊断报告显示原告左侧锁骨、左侧第3-8肋骨骨折，左侧第2肋骨骨皮质裂伤可能大…，经诊断为：1.左锁骨骨折；2.左侧多发肋骨骨折；3.两肺挫伤；4.左侧血气胸；5.额面部软组织损伤。原告于2020年10月23日出院，共住院29天，花费医疗费21883.28元。出院医嘱：…3.住院（院外期间）一人陪护；…6.一个月来院复查一次，根据复查制定下一步治疗计划；7.病情变化、随时就诊。在住院期间，灵宝市第三人民医院于2020年9月28日补充出具了两张门诊收费票据，内容显示姓名陈晓（手动修改为杨晓，修改处加盖市三院收费室008印章），花费急救费、担架服务费、治疗费等费用合计200元。2020年10月24日，原告前往淅川县人民医院住院治疗，经诊断为：1.左多发肋骨骨折，胸腔积液。2.左侧骨折骨骨折书后。其病历入院记录记载如下：“一月前受伤后致左锁骨骨折，多发肋骨骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液，在外院行左锁骨骨折内固定，余治疗不详，现月余，胸背部疼痛，为求治疗，遂来我院，以多发伤后胸背部疼痛收入我科”；长期医嘱记载：原告输液治疗期间为2020年10月25日至2020年11月1日，其后未显示输液用药治疗，仅在出院当天即2020年12月3日进行了四项ＣＴ、ＤＲ检查，原告在该院共住院40天，花费医疗费5508.16元（包含床位费800元、护理费432元）。出院医嘱显示：1.院外继续治疗。2.不适随诊。3.定期复查。2021年3月21日，原告前往南阳豫西协和医院门诊进行ＣＴ检查，花费697.2元；2021年3月30日，原告前往灵宝市人民医院门诊进行ＤＲ检查，花费71.5元。2021年5月17日，本院经原告申请委托南阳峡光法医临床司法鉴定所对原告受伤是否构成伤残及伤残等级进行评定，对原告身体损伤后期医疗费进行评估，2021年5月24日，该鉴定机构出具鉴定意见：杨晓胸部损伤至左侧多发肋骨骨折属十级残；出具咨询意见：杨晓后期解除左锁骨骨折内固定物医疗费约需10000元（壹万元），原告为此支付鉴定费1300元。2021年8月20日，原告将人寿财险南阳支公司诉至本院，请求判令保险公司在100000元的车上人员责任险（驾驶人）、267600元的机动车损失险和1000000元的三者责任险范围内赔偿其各项损失合计199800元（财产损失99800元、不包含医疗费的人伤损失100000元），本院于2021年9月7日作出（2021）豫1323民初3929号民事判决，判令：“被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告杨晓197850元”。庭后，保险公司为证明其辩解理由，提交中国人寿财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款和在投保人声明处加盖西峡县通宇物流有限责任公司印章的机动车驾乘人员团体意外伤害保险投保单作为证据，其中保险条款第五条保险责任约定“在保险期间内，被保险人在使用准驾车型机动车过程中发生意外伤害事故导致身故、伤残或支出医疗费用的，保险人依下列约定给付保险金：（一）身故保险责任（二）伤残保险责任在保险期间内，被保险人在使用机动车过程中发生意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号，以下简称《伤残评定标准》）所列伤残程度之一者，保险人按标准所列伤残程度对应的保险金给付比例乘以本保险合同载明的身故、伤残保险金额给付伤残保险金…（三）医疗费用保险责任在保险期间内，被保险人因使用机动车过程中发生意外伤害事故在中华人民共和国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人每次扣除本保险合同载明的免赔额后，按本保险合同载明的给付比例给付医疗费用保险金，但累计给付的医疗费用保险金不超过本保险合同载明的医疗费用保险金额。保险期间届满时，被保险人门诊治疗仍未结束的，保险人继续承担给付医疗费用保险金保险责任至被保险人当次治疗结束时止，但最长不超过十五日，自保险期间届满次日起计算；保险期间届满时，被保险人仍在接受住院治疗的，保险人继续承担给付医疗费用保险金保险责任至被保险人当次出院止，但最长不超过九十日，自保险期间届满次日起计算。保险金的申请与给付第二十一条第二项被保险人意外伤残的，保险金申请人应填写保险金给付申请书，并提供下列证明文件和资料给保险人：4.二级以上（含二级）或保险人指定或认可的医疗机构或者司法机关出具被保险人的伤残鉴定诊断书…”，原告委托诉讼代理人发表书面质证意见为：“对保险公司提供投保单真实性无异议，但不能证明已向投保人（被保险人）送达，并实际告知相关条款，其次，保险公司提供条款与本案无关联，两者无因果关系”。本院认为，依法成立的合同受法律保护,西峡县通宇物流有限责任公司作为投保人为原告驾驶的豫Ｒ×××××重型半挂牵引车在被告人寿财险南阳支公司投保的机动车驾乘人员团体意外伤害保险系双方的真实意思表示,内容不违反法律法规禁止性规定,合法有效,应受法律保护。被告保险公司辩称公司已就保险条款向投保人尽到了提示说明义务，应当按照保险条款的约定向原告承担保险责任，对此本院认为，虽然被告提供了投保人签章的投保单，但被告并未提供相关证据证实投保人确实收到了保险条款并对条款内容由其是保险责任条款和免责条款尽到了提示说明义务，故保险条款中的免责条款及不利于被保险人利益的条款对原告不产生法律效力，被告应当按照保单载明的内容向原告承担保险责任。对于原告诉请的医疗费用责任，本院认定如下：原告受伤后经灵宝市第三人民医院急救后前往灵宝市人民医院住院治疗的费用22083.28元，在南阳豫西协和医院门诊、灵宝市人民医院门诊进行复查所产生的相关费用768.7元，以及经社会第三方鉴定机构鉴定的后期解除左锁骨骨折内固定物医疗费用10000元，有住院病历、医疗费发票、诊断证明、医嘱、咨询意见书等相关证据在卷佐证，能够客观证明原告因此事故造成的身体损伤及实际治疗和应当花费的情况，本院予以支持；对于原告诉请的淅川县医院的治疗费用，从病历显示原告在该院住院期间的输液治疗期限仅为2020年10月24日至2020年11月1日，其后未显示输液用药治疗，结合医疗常识判断，在无输液治疗的情况下，原告的病情恢复及复查通过居家口服用药、休息观察、门诊检查亦可进行，并无住院必要，故本院酌定原告在淅川县人民医院的住院天数为9天，对其诉请的31天的床位费620元（800元／40天×31天）、护理费334.8元（432元／40天×31天）予以扣减，由此计算原告在淅川县人民医院的实际医疗费为4553.36元（5508.16元-620元-334.8元）；原告并未在（2021）豫1323民初3929号民事案件中主张医疗费用项目的赔偿，根据保单约定，被告应在意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险金额内赔偿原告33574.81元【（200元＋21883.28元＋4553.36元＋697.2元＋71.5元＋10000元-100元）×90%】。被告保险公司辩称原告的医疗费部分应扣除本次事故无责方应承担的医疗费无责赔付部分，否则会造成重复利益，对此本院认为无责方的无责赔付是基于原告驾驶的豫Ｒ×××××重型半挂牵引车与案外人胡永华驾驶的豫Ｍ×××××号轻型货车相撞造成的机动车交通事故责任纠纷中所应处理的侵权问题，与本案基于保险合同关系所产生的纠纷不属同一法律关系，且原告并未获得无责赔付的医疗费用赔偿，故本案对其辩称理由不予采纳。被告保险公司同时辩称按照合同约定保险公司仅对保险合同截止日（2021年3月6日）之后90天内产生的医疗费承担赔责任，原告诉请的后期医疗费并未实际发生不应支持，对此本院认为，首先，原告因事故所进行的闭合复位钢板内固定术，根据一般医学常识，后期必然要进行适时解除，而解除内固定的费用经本院委托的诉前鉴定进行确认，该鉴定意见程序合法，分析有理有据，结论适当，应当作为后期治疗费的认定依据；其次，保险公司并未提供证据证实保险条款已送达给投保人并对投保人尽到了提示说明义务，而保险条款也未将后期治疗费纳入免责条款和保险期间届满后的免赔事由范围内；最后，若保险公司拒赔后期治疗费显然与原告的伤情不符，明显限制了被保险人的利益，且与投保人购买该险种的目的背道而驰，故本院对被告的此项辩论费用不予采纳。关于原告诉请的意外伤残赔偿金和生活津贴，被告应当遵循保险利益原则和最大诚信原则，根据保险合同约定，赔偿原告意外伤残赔偿金50000元（500000元×10%）、意外伤害生活津贴为5700元（150元/天×两次住院合计38天），对原告诉请的过高部分本院不予支持。被告保险公司辩称原告依照《人体损伤致残程度分级》标准鉴定伤残程度，与保险合同约定的评定标准不符，对伤残鉴定意见不予认可，另外在（2021）豫1323民初3929号案件中，原告已经主张过伤残赔偿金，根据保险的填补原则，原告在本案中诉请的伤残赔偿金不应支持，对此本院认为，首先，原告受伤程度经具有相应司法鉴定许可资质的中立的社会第三方机构鉴定为十级残，该鉴定程序符合法律规定，鉴定意见客观适当，也符合保险合同约定的被保险人申请保险金的理赔要求，故该鉴定结论应当作为认定原告伤残程度的依据；其次，原告虽然已在另案中主张残疾赔偿金，但与本案的意外伤残赔偿金不属同一保险合同关系，且案涉机动车驾乘人员团体意外伤害保险条款中也未约定被保险人通过其他途径获取残疾赔偿金后不能再基于本保险合同关系获得残疾赔偿金，故被告保险公司的上述辩解理由无事实及法律依据，本院不予采纳。综上，被告保险公司共应赔偿原告杨晓89274.81元（33574.81元+5700元+50000元）。依据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司于本判决生效后十日内赔付原告杨晓89274.81元；二、驳回原告杨晓的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费1084元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司南阳市中心支公司负担1000元，原告杨晓自担84元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。审 判 员　　贾　颖二〇二一年九月十四日法官助理　　张菀纯书 记 员　　黄　飞附：相关法律条文《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当做出有利于被保险人和受益人的解释。 来源：百度搜索“马克数据网”