中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司、苗俊梅人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）新29民终1370号

• 案件编号

  （2021）新29民终1370号

• 案件名称

  中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司、苗俊梅人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院

• 所属地区

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/18 0:00:00

• 当事人

  中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司;苗俊梅

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民事判决书（2021）新29民终1370号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司，住所地新疆维吾尔自治区阿克苏市解放中路10号。    负责人：关益刚，该分公司总经理。    委托诉讼代理人：王明，新疆天山律师事务所律师。    被上诉人（原审原告）：苗俊梅，女，1964年8月13日出生，汉族，无固定职业，住新疆维吾尔自治区阿克苏市。    上诉人中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司（以下简称中国人寿阿克苏分公司）因与被上诉人苗俊梅人身保险合同纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区阿克苏市人民法院于2021年6月24日作出的（2021）新2901民初2540号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月19日立案后，依法组成合议庭，于2021年9月8日公开开庭进行了审理。上诉人中国人寿阿克苏分公司的委托诉讼代理人王明，被上诉人苗俊梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。    中国人寿阿克苏分公司上诉请求：撤销一审民事判决，改判驳回苗俊梅诉讼请求或发回重审。事实与理由：一、一审法院认定事实不清，且未对判决结果进行释法说理。1．苗俊梅患心脏瓣膜病、二尖瓣中度狭窄并轻中度关闭不全等疾病，不符合《康宁终身保险》条款第二十三条心脏病（心肌梗塞）约定的保障范围，也不属于《国寿康宁嘉保保险合同》保险合同约定的其他重大疾病范围，因此不属于保险合同约定保障范围；2．一审法院判定中国人寿阿克苏分公司担责，事实不清，而且未对承担责任进行说理。一审判决中只说明苗俊梅在保险期间患心脏瓣膜病，所以属于保险责任范围，明显不能令人信服。《国寿康宁嘉保保险合同》明确约定了40种重大疾病，没有约定保障“心脏瓣膜病”。苗俊梅在投保时根据自己的经济能力和风险承受能力，自愿选择不保障“心脏瓣膜病”的保险合同。苗俊梅所患疾病，应当根据合同进行事实上的认定，“心脏瓣膜病”不在《国寿康宁嘉保保险合同》保障范围之列，所以中国人寿保险阿克苏分公司不应承担保险责任。    苗俊梅辩称，我于2001年6月投保了中国人寿阿克苏分公司的《康宁终身保险》，2018年6月投保《国寿康宁嘉保保险合同》，每年缴费2，370元，现在20年保险缴费期已满。我的病情属于保险范围，根据医院出具的病历，我住院实施了心脏瓣膜置换手术，病历上描述的症状与保险合同上写明的一致，符合保险范围。我投保的两份保险都有关于心脏病的保险。保险合同成立于20年前，20年前心脏病没有现在这么多细分领域，不能用现在的事情要求过去，中国人寿阿克苏分公司应当向我赔付保险金。    苗俊梅向一审法院起诉请求：判令中国人寿阿克苏分公司支付120，000元保险理赔金。    一审法院认定事实：2001年5月9日，苗俊梅在中国人寿阿克苏分公司购买了一份《康宁终身保险》，保险金额为30，000元，年交保费2，370元，苗俊梅已交20年，共计缴纳47，400元。该合同载明保险责任：1．被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认定的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于缴费期内从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。2．被保险人身故，本公司按基本保额的三倍给付身故保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。3．被保险人身体高度残疾，本公司按基本保额的三倍给付高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金，本合同终止。重大疾病指下列疾病或手术之一：1．心脏病（心肌梗塞）；2．冠状动脉旁路手术；3．脑中风；4．慢性肾衰竭．．．．．．。2018年6月8日，苗俊梅再次从中国人寿阿克苏分公司购买一份《国寿康宁嘉保疾病保险》，保险金额60，000元，年交保费2，178元，苗俊梅已交费三年，共计缴纳6，534元。该保险合同载明保险责任：一、特定疾病保险金，被保险人在本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生经专科医生明确诊断患本合同所致特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按照本合同所交保险费（不计利息）给付特定疾病保险金；被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生经专科医生明确诊断患本合同所致特定疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付特定疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受一百八十日的限制。特定疾病为：一、严重弥漫性系统性硬皮病；二、重症急性坏死性筋膜炎；三、埃博拉出血热；四、严重感染性心内膜炎；五、严重肌营养不良症等内容。2020年9月10日-2021年1月29日苗俊梅入住新疆心脑血管病医院，诊断为：心脏瓣膜病；二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全；二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流等。2021年2月19日苗俊梅前往中国人寿阿克苏分公司递交理赔申请，中国人寿阿克苏分公司于2021年2月22日向苗俊梅下发不予受理通知书，告知“经审核：因［心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流，左心耳血栓，心功能II级，心律失常，心房扑动-颤动，脂肪肝，心脏术后切口愈合不良］在我公司承保的重大疾病合同中无可赔付责任，无法受理上述保险合同的理赔申请”。苗俊梅遂起诉至法院。    一审法院认为，本案的争议焦点为：苗俊梅主张理赔是否符合保险合同约定的理赔条件。苗俊梅提交的病例证实其患有“心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流，左心耳血栓，心功能II级，心律失常，心房扑动-颤动，脂肪肝，心脏术后切口愈合不良”等病症。苗俊梅从中国人寿阿克苏分公司购买的《康宁终身保险》，保险金额为30，000元。理赔的重大疾病包括：1．心脏病（心肌梗塞）；2．冠状动脉旁路手术；3．脑中风；4．慢性肾衰竭。被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认定的医疗机构确诊患重大即便（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。由此，苗俊梅的病症属在理赔的重大疾病范围内，且在保险合同生效后初次发生，故中国人寿阿克苏分公司理应按合同约定向苗俊梅支付二倍的重大疾病保险60，000元（30，000元×2倍）。苗俊梅购买的《国寿康宁嘉保疾病保险》，保险金额60，000元，特定疾病为：一、严重弥漫性系统性硬皮病；二、重症急性坏死性筋膜炎；三、埃博拉出血热；四、严重感染性心内膜炎，指因细菌、真菌和其他微生物制剂感染而产生心脏瓣膜的炎症或心室壁内膜炎症，引起心脏瓣膜关闭不全等；五、严重肌营养不良症。苗俊梅的病症为：心脏瓣膜病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，二尖瓣球囊扩张术后（五年），三尖瓣中-重度返流等，也符合该保险理赔的范围。故中国人寿阿克苏分公司理应按合同约定向苗俊梅支付保险理赔金60，000元。对中国人寿阿克苏分公司认为苗俊梅的病情未满足保险合同约定的理赔条件的抗辩意见，不予采纳。对苗俊梅主张中国人寿阿克苏分公司支付保险理赔金120，000元的诉讼请求，予以支持。判决：中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司于本判决生效后十日内支付苗俊梅保险理赔金120，000元。    本院二审审理期间，中国人寿阿克苏分公司提交了中国人寿保险股份有限公司《国寿附加国寿福提前给付重大疾病保险（庆典版）利益条款》，证明：该条款中明确约定“接受心脏瓣膜置换手术”属于保险责任范围，但苗俊梅投保的不是该险种，苗俊梅投保的险种不包括“心脏瓣膜置换手术”。经质证，苗俊梅不予认可。因该证据与本案的争议事实不具有关联性，对该证据的证明效力，本院不予确认。    本院二审查明事实与一审法院查明事实一致。    本院认为，苗俊梅与中国人寿阿克苏分公司分别订立的《康宁终身保险》和《国寿康宁嘉保疾病保险》两份人身保险合同，不违反法律规定，应属合法有效。双方当事人应当遵循诚实信用的原则依法履行合同义务。本案的争议焦点为，苗俊梅所患疾病是否属于其投保的两份人身保险合同的保险责任范围。    一、中国人寿阿克苏分公司在《康宁终身保险》中承诺的保险责任包含：“心脏病（心肌梗塞），注1”，注释1为“心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：①新近显示心肌梗塞的变异心电图。②血液内心脏霉素含量异常增加。③典型的胸痛病状。但心绞痛不在本合同的保障范围之内。”    根据苗俊梅提交的住院病历等证据，苗俊梅2020年9月18日心电图检查报告单诊断为“偶见窦性搏动、非阵发性交界区心动过速伴心房回波、ST-T异常”；苗俊梅2020年9月18日普通化验报告单显示，天门冬氨酸氨基转移酶为208U／L（参考值13-45U／L），2021年1月8日检验报告单显示，天门冬氨酸氨基转移酶为69U／L（参考值13-45U／L）；苗俊梅2021年1月29日的出院记录记载“患者自述2016年初开始时常感心慌，胸闷伴心前区刺痛”。    上述心电图检查报告单确诊苗俊梅ST-T异常是心肌梗塞心电图的表现；心肌酶是包含天门冬氨酸氨基转移酶在内的多种酶的总称，苗俊梅两次检查天门冬氨酸氨基转移酶均超出参考值范围，可以确定其心肌酶素含量异常增加；苗俊梅出院病历记载其心前区刺痛，符合胸痛病状。因此，上述住院病历资料符合《康宁终身保险》中注释1描述的心脏病（心肌梗塞）的症状，苗俊梅所患疾病属于双方约定保险责任范围，中国人寿阿克苏分公司的上诉理由不成立，其应当按照约定予以理赔。    二、中国人寿阿克苏分公司在《国寿康宁嘉保保险合同》中承诺的保险范围包含：“严重感染性心内膜炎：指因细菌、真菌和其他微生物制剂感染而产生心脏瓣膜的炎症或心室壁内膜的炎症，引起心脏瓣膜关闭不全。须满足下列全部条件：1．急性或亚急性感染性心内膜炎临床表现；2．血培养病原体阳性；3．心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级并持续180天，或接受了心脏瓣膜置换手术。”根据苗俊梅2021年1月27日出院记录“提示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄并轻-中度关闭不全，三尖瓣中-重度返流，肺动脉瓣轻度返流”，而风湿性心脏病是由细菌引起的病状，苗俊梅也实施了心脏瓣膜置换手术。因此，苗俊梅所患疾病也属于《国寿康宁嘉保保险合同》保险责任范围，中国人寿阿克苏分公司的此项上诉理由也不成立，其应当按照约定予以理赔。    综上所述，中国人寿阿克苏分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：    驳回上诉，维持原判。    二审案件受理费2，700元，由中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司负担。    本判决为终审判决。    审判长    徐建如审判员    孙朝红审判员    张振二〇二一年九月十八日法官助理    马妮书记员    杨浩  关注微信公众号“马克数据网”