中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、付金晴保险纠纷民事二审民事判决书（2021）苏03民终4715号

• 案件编号

  （2021）苏03民终4715号

• 案件名称

  中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司、付金晴保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  江苏省徐州市中级人民法院

• 所属地区

  江苏省徐州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/1 0:00:00

• 当事人

  中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司;付金晴

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百六十九条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

江苏省徐州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）苏03民终4715号上诉人（原审被告）：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司，住所地广东省深圳市南山区粤海街道科技南八路12号超多维科技大厦13楼A单元。负责人：王彤，该公司经理。委托诉讼代理人：吴友胜，男，1964年12月16日生，汉族，该公司职工，住广东省深圳市南山区。委托诉讼代理人：陈淑婷，女，1988年5月19日生，汉族，该公司职工，住广东省惠东县。被上诉人（原审原告）：付金晴，男，1996年12月18日生，汉族，住江苏省沛县。委托诉讼代理人：贡秋霞，上海中沃律师事务所律师。上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司（以下简称人保深圳分公司）因与被上诉人付金晴保险合同纠纷一案，不服江苏省沛县人民法院(2021)苏0322民初76号民事判决，向本院提上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人人保深圳分公司的委托诉讼代理人吴友胜、被上诉人付金晴的委托诉讼代理人贡秋霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人保深圳分公司上诉请求：1.改判上诉人不承担1万元免赔额度；2.一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院对于涉案产品关于万元免赔额未进行全面认定，对于万元免赔额的展示说明不仅仅是如原审所认为需要点击条款才能查看。1.关于万元免赔的提示说明首先是直接镶嵌在投保页面上的。所谓直接镶嵌，就是直观平铺在投保页面上。本产品在支付宝端上从2018年起进行销售，关于“6年累计免赔额1万元”、“重大疾病0免赔”的说明一直投放在投保页面的首页，只要进入支付宝-蚂蚁保险-好医保·长期医疗，一打开首页即存在，可以直观看到。根据《保险法司法解释二》第十二条的规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”一审法院实际上是未确认清楚公证书上的展示页面。2.保险单凭证对免赔额作出特别约定。保单首页加黑加粗特别约定：3.《人保健康悠享保个人医疗保险》产品，自本合同生效日起每6年为一个保证续保期间，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额，100种重疾无免赔额。二、关于公证书的公证内容真实、合法、关联。该产品自2018年起在支付宝上进行销售的，关于免赔额的提示说明介绍一直是明确的，从未变更或隐瞒消费者。被上诉人2020年1月投保，而上诉人正当进行公证之时，2020年2-3月恰是全国新冠××疫情防控严峻时期，除了一线民生产业外全国大部分处于停产停业状态，企业复工需要获得当地政府批准，否则将给予行政处罚。在当时状态下，上诉人没有也无法在2-3月这个期间临时修改投保流程，随后复工申请公证，仍需要按相关规定，按时间进行定量定时的公证预约，故在客观情况下当时公证时间最快才至4月。被上诉人付金晴辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉请求。一、关于投保页面上万元免赔的提示说明，被上诉人已不记得当时投保时的页面情况，对此被上诉人不认可。二、按照相应法律规定，免赔额应是保险公司主动告知，而非客观的需要投保人点击。三、公证书我们不认可关联性。付金晴向一审法院起诉请求：1.判令人保深圳分公司支付保险金39235.58元；2.判令本案诉讼费用由人保深圳分公司承担。一审法院认定事实：2020年1月8日，付金晴通过支付宝平台购买了“好医保长期医疗”保险，保单编号20200108021492E，合同生效日期为2020年1月9日零时，投保人、被保险人均为付金晴。保险险种为：人保健康悠享保个人医疗保险基本保险金额4000000元，保险期间1年；人保健康金福保质子重离子医疗保险基本保险金额1000000元，保险期间1年；人保健康福享如意重大疾病保险（2018款）基本保险金额100000元，保险期间1年；特别约定（该四个字系加粗加黑）1、……3、《人保健康悠享保个人医疗保险》产品，自本合同生效日起每6年为一个保证续保期间，保证续保期间内累计的符合本合同约定的医疗费用可用于抵扣本合同保险期间内的1万元免赔额，100种重疾无免赔额。2020年10月19日，付金晴因体重超重4月余，最重时体重125kg，睡觉有打鼾、憋醒情况，曾尝试运动、药物等减重方法，效果不佳，复胖明显入住上海复旦大学附属华山医院。入院初步诊断为：代谢综合征。同年10月21日，行腹腔镜垂直（袖状）胃切除术，术后诊断为代谢综合征。同年10月24日，付金晴办理出院，出院医嘱为：1、请严格按照术后饮食指导进行饮食过渡，务必保证水分和蛋白质摄入；2、本科随访，术后1月门诊随访，术后6月及之后每年入院随访，请与个案管理师联系后续随访事宜。本次住院，付金晴共花费医疗费59015.08元，其中可报金额19779.5元，分类自负362.48元，自费金额38873.10元。2020年12月7日，因本次入院治疗，付金晴通过支付宝平台向人保深圳分公司申请理赔，人保深圳分公司于2020年12月9日作出《理赔决定通知书》，内容为“尊敬的付金晴先生/女士您于2020年12月7日提起的理赔申请，本公司已知悉。根据您的申请事由及您提供的相关证明，结合被保险人付金晴在本公司的保障范围（20200108021492E号保险合同项下险种，《人保健康悠享保个人医疗保险》），经公司审核确认，按照保险条款责任免除约定：被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术，本公司不承担给付保险金的责任之规定，此次因代谢综合征就诊的理赔申请不予赔付”。一审法院认为：付金晴、人保深圳分公司之间签订的保险合同，系当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。本案所涉保险，投保人、被保险人均为付金晴，付金晴享有保险利益。保险事故发生后，双方应按保险合同及保险条款的约定进行理赔。一、关于人保深圳分公司应否承担给付保险金责任的问题。《人保健康悠享保个人医疗保险》第2.5.3条约定“一般医疗保险责任……本公司承担下列保险责任：1）住院医疗费用保险金被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因，经本公司认可的医院专科医生诊断必须住院7.7治疗的，住院期间所发生的合理且必需的住院医疗费用……”,第7.7条约定“住院指被保险人以治疗疾病为目的，正式办理入住院手续进行治疗的行为……”。付金晴因体重超重4月余、夜间睡觉憋醒而到医院就诊，且在之前也尝试运动、药物等减重方法，但效果不佳，复胖明显，且该情况已对付金晴造成影响。在入院记录中诊断为代谢综合征，另实施腹腔镜垂直（袖状）胃切除手术系医生建议，故人保深圳分公司抗辩的付金晴此次住院系其自行选择，并非偶然风险，也不是必须住院治疗的病情的抗辩意见，一审法院不予采信。另人保深圳分公司依据保险合同2.6条“被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术”约定拒绝理赔，该条款中并没有列明“代谢综合征”系其不承担给付保险金的责任之一，故人保深圳分公司应给付付金晴保险金。二、关于人保深圳分公司对于涉案保险合同中免赔额条款是否尽到了明确说明义务的问题。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案所涉保险合同系付金晴通过支付宝平台购买，保险条款、保单等合同资料均是以网页这一数据电文的形式呈现，若有证据证明投保人在网络投保过程中已经阅读了保险条款等保险合同资料的相关网页并经相应的勾选确认环节，可以视为保险人已尽到了格式条款的明确说明义务。本案保险合同的投保过程，根据人保深圳分公司提供的《公证书》可以看出，“保障详情”需投保人点击右侧“更多详情”后，才能看到“等待期、特殊门诊、免赔额”等字面，然后再分别点击上述字面才能看到具体内容；即若投保人不点击右侧“更多详情”，则不会看到“等待期、特殊门诊、免赔额”的具体内容，也即不点击右侧“更多详情”也是可以进行下一步的操作；人保深圳分公司没有设置嵌入式网页等能够在投保必须流程的网页上全文显示格式条款的模块和功能，也即没有设置必须阅读完投保须知和保险条款后才能进行下一步操作的功能；故人保深圳分公司提供的公证书中载明的操作流程不能证明其已尽到明确告知义务。且付金晴投保的时间为2020年1月8日，而人保深圳分公司进行证据公证的时间为2020年4月20日，公证的操作流程是否和付金晴购买该保险时的操作流程一致，人保深圳分公司没有举证证明，故该免责条款对付金晴不发生效力，人保深圳分公司关于免赔额的抗辩意见，一审法院不予采信。三、关于人保深圳分公司应赔偿保险金数额的问题。在付金晴提供的医疗住院收费票据上载明“分类自负362.48元，自费金额38873.10元”，结合住院费用清单中载明的“不可报销金额合计39235.58”，可以认定付金晴因此次住院治疗花费医药费39235.58元。另关于免赔额的条款效力问题已进行认定，故付金晴要求人保深圳分公司支付保险金39235.58元的诉讼请求，一审法院予以支持。综上，一审法院依照《最高人民法院关于适用时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决：中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司于判决生效后十日内支付付金晴保险金39235.58元。一审案件受理费781元，减半收取391元，由中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。二审期间，双方当事人均未提交新证据。本院审理查明的事实与一审判决认定的事实一致。本院认为：诉争万元免赔条款对双方当事人是否产生效力，取决于上诉人人保深圳分公司对该约定是否履行了提示及明确说明义务。上诉人上诉中主张涉案保险投保首页载明了“6年累计免赔额1万重疾0免赔”，投保人进入首页即可直观看到。本院认为，该载明内容确实进行加粗加黑处理，依法可以视为对免赔条款进行了提示，但同时法律规定的明确说明义务是指对免赔条款的概念、内容及其法律后果向投保人作常人能够理解的解释说明，上诉人主张的该页面内容仅为提示，并不能证明保险人已对该提示内容向投保人做了上述解释说明。故上诉人人保深圳分公司以此为由主张已对万元免赔额履行了提示说明义务，本院不予支持。根据上诉人一审提交公证书可知，上诉人并未设置嵌入式网页投保，投保人是否系在详细阅读保险条款及相应免赔条款后投保，现有证据无法确认。故一审法院认定上诉人人保深圳分公司未履行万元免赔条款的明确说明义务，该条款对被上诉人不发生法律效力，并无不当，本院予以维持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人民健康保险股份有限公司深圳分公司负担。本判决为终审判决。审判长　郭　宏审判员　冯昭玖审判员　徐海青二〇二一年九月一日书记员　秦　丹 来自马克数据网