陆恒录、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司保险纠纷民事二审民事判决书（2021）皖03民终2103号

• 案件编号

  （2021）皖03民终2103号

• 案件名称

  陆恒录、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  安徽省蚌埠市中级人民法院

• 所属地区

  安徽省蚌埠市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/6 0:00:00

• 当事人

  陆恒录;新华人寿保险股份有限公司安徽分公司

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)皖03民终2103号上诉人（原审原告）：陆恒录，男，1970年6月18日出生，汉族，住安徽省怀远县。委托诉讼代理人：赵何何，安徽卞和律师事务所律师。上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市阜南路169号东怡金融广场A座6-7层，统一社会信用代码91340000737325010M。负责人：董林增，该公司总经理。委托诉讼代理人：张捷，男，该公司员工。上诉人陆恒录因与上诉人新华人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称新华寿险安徽公司）保险纠纷一案，不服安徽省怀远县人民法院（2021）皖0321民初3472号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月8日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了审理。本案现已审理终结。陆恒录上诉请求：撤销原判，依法判令新华寿险安徽公司继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》合同。事实和理由：1.《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本条规定了保险人的一般说明义务，保险合同作为投保人的重要保障依据，保险人应当将相关条款向投保人交付并告知，充分保障投保人的知情权，特别是本案的续保问题，投保人购买医疗保险的目的就是为了能在生病时有个保障。2019年8月26日陆恒录投保后，新华寿险安徽公司既未向投保人讲解或交付过保险条款，也未让投保人签署过相关文件，更没有告知其购买的《9581康健华贵B款医疗保险》是长期险还是短期险保险、期限多久、是否能保证续保等，结合投保人购买保险的目的和保险的原则出发，该保险公司在完全未告知的前提下随意不续保违反了公平原则和诚实信用原则。投保人违反诚实信用原则未将保险期间和保证续保重要事项告知应当承担不利后果。通过中国银保监会自2019年12月1日起施行的《健康保险管理办法》第三十九条可知，是否提供保证续保以及续保有效时间和健康保险产品中各产品的保险期间是健康保险的重要条款，因为人的疾病往往是长期性的，其保险的可持续性、连续性是人发生健康问题时的重要保障，直接关系其切身利益，试问如果投保人知道该保险仅仅一年有效，生病后保险公司不会续保相信绝大多数人是不会购买的。因此，新华寿险安徽公司违反《健康保险管理办法》相关规定，未将保险期间和保证续保重要事项告知当然应当承担不利后果。2.按照新华寿险安徽公司与投保人之间的交易习惯和参照该公司其他险种关于续保规定，该保险公司应当予以续保。首先，投保人于2019年8月26日给陆恒录投保，按照保险公司的规定是2019年8月26日至2020年2月9日是第一个保险期间，2020年2月10日至2021年2月9日是第二个保险期间，因此，按照双方之前的交易习惯被上诉人应当继续与投保人续保。其次，新华寿险安徽公司在第一次开庭期间向法庭提交了一份《附加住院无忧医疗保险利益款》，其中条款第十条续保和保证续保自本合同生效之日起每5个保险期间为保证续保期间，在保证续保期间内，每一个保险期间届满时，如投保人未做不续保声明，且已缴纳了续保保险费，本合同自动续保。故即便第二个保险期间届满时，即从2021年2月9日之后该保险公司也不能随意终止合同，参照其他险种条款其亦应当为投保人续保。3.新华寿险安徽公司不能因健康状况拒绝续保。《附加住院无忧医疗保险利益款》第十条还规定了，在保证续保期内本公司不会因为被保险人的健康状况拒绝投保人续保，可见，投保人投保健康医疗险的目的就是为了生病时能够有个医疗保障，如果人一旦生病保险公司就以此为由不续保这明显有违投保人的投保初衷，既然该保险公司其他险种中规定不能因为健康状况拒绝投保人续保，更不能在本案中因为陆恒录健康问题拒绝投保人续保。另外，关于2015年2月9日购买的保险，在此份保险合同的《电子投保申请确认书》《保险单签收回执》两处签字均不是王之红本人签字，一审庭审时保险公司也明确予以认可，故2015年购买的保险中免责条款和如实告知事项对陆恒录不生效。再者2019年的8月26日的保险条款未交付，健康事项未询问，其免责条款和如实告知事项对陆恒录亦不生效。因此，新华寿险安徽公司不能以未如实告知解除合同和拒绝续保。4.新华寿险安徽公司不能举证无其他不符合续保条件的情况下应当续保。《9581康健华贵B款医疗保险》第十条第三款规定，发生下列情形之一的，本合同不再接受续保:(1)本产品已停售；(2)保险期间届满时被保险人年龄不符合投保年龄限制；(3)本合同因其他条款所列情形而导致效力终止；(4)未通过本公司续保审核。本公司不同意续保将书面通知投保人。可见，不续保条款均是概括性条款，其不续保的约定其实是属于保险法第十七条第二款规定的责任免除条款，此免责条款应当提示及明确说明，否则对投保人不产生效力。因此，该保险公司不能以此概括性的条款和未提示及明确说明的免责条款为由不和投保人续保。综上，请求二审法院查明事实，依法支持其上诉请求。新华寿险安徽公司辩称，陆恒录作为被保险人，保险人无需向其履行说明义务。案涉保险是短期险，保险期间是一年，合同中并未约定保险公司必须续保且有时限约定。该保险合同不违反法律法规的强制性规定，是经银监会审批通过，双方保险合同依法成立，真实有效，保险人在短期险到期后有权不继续承保。关于保险金额应按照合同约定减去1万元理赔额即本案正常理赔也应是在保险期间内花费的必须且合理的医疗费减去1万元理赔额。新华寿险安徽公司上诉请求：撤销原判，依法改判其无须赔付保险金26814.63元。事实和理由：1.该保险公司拒赔且解除合同合理合法。在陆恒录的住院记录中可以看到，其因肝肿瘤于2020年11月27日起至12月4日在蚌埠医学院第一附属医院住院治疗。陆恒录申请理赔后，该保险公司发现其在2013年6月13日就已经查出患有慢性××病，这与本案保险事故有着直接联系，而其在电子投保书中“您是否曾患有下列疾病，第7小问××等疾病”勾选“否”。因此，投保人王之红没有尽到如实告知义务，投保时隐瞒被保险人患有××等疾病，主观恶意明显，依据保险法等相关法律，保险公司拒赔且解除案涉保险合同合理合法。2.保险金额计算错误。陆恒录此次手术治疗住院花费共计26814.63元，退一步来说，如果正常理赔，也应是依据双方之间依法成立的保险合同康健华贵B中第六条第三小项保险金的计算方法计算，即本案如正常理赔金额应为26814.63-10000=16814.63元。且本案保险合同已经合法解除，也不存在案涉保险合同后续医疗费支付的问题。综上，原判认定事实错误。请求二审法院依法支持其上诉请求。陆恒录辩称，同其上诉状内容，另补充：1.陆恒录在购买保险时保险公司并未向陆恒录健康询问，也没有向陆恒录提供保险合同及相关条款，陆恒录只交了钱没有签任何手续，保险公司要求解除合同违法。2.保险公司应当继续签订保险合同。陆恒录向一审法院起诉请求：1.确认新华寿险安徽公司于2021年1月30日单方解除双方之间签订的《9581康健华贵B款医疗保险》合同行为无效；2.判令继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》合同；3.新华寿险安徽公司赔偿陆恒录医疗费等26815.26元（后期医疗费待实际产生时另行主张）。一审法院认定事实：2015年2月9日，陆恒录的妻子王之红作为投保人在新华寿险安徽公司处以陆恒录为被保险人投保一份人身保险，险种为：祥和万家两全保险（分红型）（保险金额为30000元）和附加08定期重大疾病保险（保险金额为10000元），保险期间为至70岁，交费方式为年交。2019年8月26日，王之红又为陆恒录投保了《9581康健华贵Ｂ款医疗保险》，该合同的保险期间为一年，且未签订健康告知书。条款中约定：“第六条保险责任……2.恶性肿瘤医疗费用保险金恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分……3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）＊赔付比例。年度免赔额，指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；……”2020年11月27日、2020年12月31日、2021年1月29日，陆恒录因1.原发性肝癌；2.慢性乙型病毒性××至蚌埠医学院第一附属医院住院治疗三次，分别花去医药费45715.03元、26510.2元、4031.54元，合计76256.77元，其中经城乡居民医疗保险报销费用分别为23968.78元、3309.15元、14078.56元、6494.18元、1591.47元，合计49442.14元，其中个人分别支付18437.1元、5937.46元、2440.07元，合计26814.63元。即被保险人陆恒录从除公费医疗、基本医疗保险和保险合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额为26814.63元。其后陆恒录向新华寿险安徽公司要求报销费用，2021年1月30日，该保险公司以陆恒录故意不如实告知为由向陆恒录发出了合同解除通知书。一审另查明，陆恒录于2021年3月10日以人身保险合同纠纷为由诉至该院并于2021年4月13日撤回起诉。一审法院认为，依据保险法第十六条，保险人依法享有合同解除权，《中华人民共和国合同法》第九十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条规定，当事人对于合同解除的异议期为三个月。该院认为，在适用该条规定时，提出合同解除或债务抵销的一方当事人必须首先具备合同法第九十六条关于合同解除的条件，即必须具备合同约定解除权或法定解除权的前提；其次应当以法律法规规定的方式通知对方当事人。若具备上述条件，另一方当事人未在合同约定的或法定三个月的异议期内对合同解除提出异议的，则意味着合同解除。若一方当事人并不具备解除合同的条件的，则不能适用上述解释第二十四条关于当事人对于合同解除的异议期为三个月的规定。本案中，新华寿险安徽公司以陆恒录未尽到如实告知义务为由解除保险合同，该院认为保险人应对其是否已履行了明确说明义务负举证责任，新华寿险安徽公司未能对其已对陆恒录及投保人尽到明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果。故新华寿险安徽公司解除保险合同的行为无效。根据保险条款约定，案涉《9581康健华贵B款医疗保险》的保险期间为一年，投保人申请续保应当经保险公司审核同意，保险公司审核不同意，应当书面通知投保人合同终止。因此对于陆恒录继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》合同的要求，不予支持。根据《9581康健华贵B款医疗保险》合同的约定，被保险人陆恒录从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额为26814.63元，10000元-26814.63元=-16814.63元＜0元，保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金为0元，赔付比例为100%，因此新华寿险安徽公司赔偿陆恒录的费用应当计算为26814.63元[（76256.77-49442.14-0-0）*100%]。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民法典》第五百六十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2020〕18号）第三条、第六条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司解除与陆恒录之间签订的《9581康健华贵B款医疗保险》合同的行为无效。二、驳回陆恒录继续履行或续签与新华人寿保险股份有限公司安徽分公司之间签订的《9581康健华贵B款医疗保险》合同的诉讼请求。三、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔偿陆恒录保险金26814.63元。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费470元，减半收取235元，由新华人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，保险法第十一条规定：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。案涉合同并不属于法定必须保险的，故须双方自愿订立。现新华寿险安徽公司不同意续保，陆恒录要求继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》的诉讼主张，缺乏相关法律依据，一审法院不予支持并无不当。保险法第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案涉保险合同的投保人系王之红，而新华寿险安徽公司并未向合同相对人王之红发出合同解除通知书，且新华寿险安徽公司作为保险人应对其是否已履行了明确说明义务负举证责任。故依据上述法律规定，新华寿险安徽公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。案涉保险合同在未被解除的情形下，对双方仍具有约束力，该保险公司应当按照合同的约定，承担给付保险金的责任。关于保险金计算方法，因案涉保险条款约定的是“……-年度免赔额”而非新华寿险安徽公司上诉所称的“……元-10000元”，且约定了年度免赔额为以下二者之较大者，即“10000元减去……的余额”和“零”，故一审法院计算保险金数额并无不当。即使该条款可能存在两种以上的解释，但鉴于该条款系保险人提供的格式条款，故应作出有利于被保险人和受益人的解释。综上所述，陆恒录及新华寿险安徽公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费470元，由陆恒录、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司各负担235元（均已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长　杜玲玲审 判 员　王国强审 判 员　卞新春二〇二一年九月六日法官助理　周保平书 记 员　陈　畅附：本案适用相关法律、司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……安徽省蚌埠市中级人民法院民 事 判 决 书(2021)皖03民终2103号上诉人（原审原告）：陆恒录，男，1970年6月18日出生，汉族，住安徽省怀远县。委托诉讼代理人：赵何何，安徽卞和律师事务所律师。上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市阜南路169号东怡金融广场A座6-7层，统一社会信用代码91340000737325010M。负责人：董林增，该公司总经理。委托诉讼代理人：张捷，男，该公司员工。上诉人陆恒录因与上诉人新华人寿保险股份有限公司安徽分公司（以下简称新华寿险安徽公司）保险纠纷一案，不服安徽省怀远县人民法院（2021）皖0321民初3472号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年7月8日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，对本案进行了审理。本案现已审理终结。陆恒录上诉请求：撤销原判，依法判令新华寿险安徽公司继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》合同。事实和理由：1.《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本条规定了保险人的一般说明义务，保险合同作为投保人的重要保障依据，保险人应当将相关条款向投保人交付并告知，充分保障投保人的知情权，特别是本案的续保问题，投保人购买医疗保险的目的就是为了能在生病时有个保障。2019年8月26日陆恒录投保后，新华寿险安徽公司既未向投保人讲解或交付过保险条款，也未让投保人签署过相关文件，更没有告知其购买的《9581康健华贵B款医疗保险》是长期险还是短期险保险、期限多久、是否能保证续保等，结合投保人购买保险的目的和保险的原则出发，该保险公司在完全未告知的前提下随意不续保违反了公平原则和诚实信用原则。投保人违反诚实信用原则未将保险期间和保证续保重要事项告知应当承担不利后果。通过中国银保监会自2019年12月1日起施行的《健康保险管理办法》第三十九条可知，是否提供保证续保以及续保有效时间和健康保险产品中各产品的保险期间是健康保险的重要条款，因为人的疾病往往是长期性的，其保险的可持续性、连续性是人发生健康问题时的重要保障，直接关系其切身利益，试问如果投保人知道该保险仅仅一年有效，生病后保险公司不会续保相信绝大多数人是不会购买的。因此，新华寿险安徽公司违反《健康保险管理办法》相关规定，未将保险期间和保证续保重要事项告知当然应当承担不利后果。2.按照新华寿险安徽公司与投保人之间的交易习惯和参照该公司其他险种关于续保规定，该保险公司应当予以续保。首先，投保人于2019年8月26日给陆恒录投保，按照保险公司的规定是2019年8月26日至2020年2月9日是第一个保险期间，2020年2月10日至2021年2月9日是第二个保险期间，因此，按照双方之前的交易习惯被上诉人应当继续与投保人续保。其次，新华寿险安徽公司在第一次开庭期间向法庭提交了一份《附加住院无忧医疗保险利益款》，其中条款第十条续保和保证续保自本合同生效之日起每5个保险期间为保证续保期间，在保证续保期间内，每一个保险期间届满时，如投保人未做不续保声明，且已缴纳了续保保险费，本合同自动续保。故即便第二个保险期间届满时，即从2021年2月9日之后该保险公司也不能随意终止合同，参照其他险种条款其亦应当为投保人续保。3.新华寿险安徽公司不能因健康状况拒绝续保。《附加住院无忧医疗保险利益款》第十条还规定了，在保证续保期内本公司不会因为被保险人的健康状况拒绝投保人续保，可见，投保人投保健康医疗险的目的就是为了生病时能够有个医疗保障，如果人一旦生病保险公司就以此为由不续保这明显有违投保人的投保初衷，既然该保险公司其他险种中规定不能因为健康状况拒绝投保人续保，更不能在本案中因为陆恒录健康问题拒绝投保人续保。另外，关于2015年2月9日购买的保险，在此份保险合同的《电子投保申请确认书》《保险单签收回执》两处签字均不是王之红本人签字，一审庭审时保险公司也明确予以认可，故2015年购买的保险中免责条款和如实告知事项对陆恒录不生效。再者2019年的8月26日的保险条款未交付，健康事项未询问，其免责条款和如实告知事项对陆恒录亦不生效。因此，新华寿险安徽公司不能以未如实告知解除合同和拒绝续保。4.新华寿险安徽公司不能举证无其他不符合续保条件的情况下应当续保。《9581康健华贵B款医疗保险》第十条第三款规定，发生下列情形之一的，本合同不再接受续保:(1)本产品已停售；(2)保险期间届满时被保险人年龄不符合投保年龄限制；(3)本合同因其他条款所列情形而导致效力终止；(4)未通过本公司续保审核。本公司不同意续保将书面通知投保人。可见，不续保条款均是概括性条款，其不续保的约定其实是属于保险法第十七条第二款规定的责任免除条款，此免责条款应当提示及明确说明，否则对投保人不产生效力。因此，该保险公司不能以此概括性的条款和未提示及明确说明的免责条款为由不和投保人续保。综上，请求二审法院查明事实，依法支持其上诉请求。新华寿险安徽公司辩称，陆恒录作为被保险人，保险人无需向其履行说明义务。案涉保险是短期险，保险期间是一年，合同中并未约定保险公司必须续保且有时限约定。该保险合同不违反法律法规的强制性规定，是经银监会审批通过，双方保险合同依法成立，真实有效，保险人在短期险到期后有权不继续承保。关于保险金额应按照合同约定减去1万元理赔额即本案正常理赔也应是在保险期间内花费的必须且合理的医疗费减去1万元理赔额。新华寿险安徽公司上诉请求：撤销原判，依法改判其无须赔付保险金26814.63元。事实和理由：1.该保险公司拒赔且解除合同合理合法。在陆恒录的住院记录中可以看到，其因肝肿瘤于2020年11月27日起至12月4日在蚌埠医学院第一附属医院住院治疗。陆恒录申请理赔后，该保险公司发现其在2013年6月13日就已经查出患有慢性××病，这与本案保险事故有着直接联系，而其在电子投保书中“您是否曾患有下列疾病，第7小问××等疾病”勾选“否”。因此，投保人王之红没有尽到如实告知义务，投保时隐瞒被保险人患有××等疾病，主观恶意明显，依据保险法等相关法律，保险公司拒赔且解除案涉保险合同合理合法。2.保险金额计算错误。陆恒录此次手术治疗住院花费共计26814.63元，退一步来说，如果正常理赔，也应是依据双方之间依法成立的保险合同康健华贵B中第六条第三小项保险金的计算方法计算，即本案如正常理赔金额应为26814.63-10000=16814.63元。且本案保险合同已经合法解除，也不存在案涉保险合同后续医疗费支付的问题。综上，原判认定事实错误。请求二审法院依法支持其上诉请求。陆恒录辩称，同其上诉状内容，另补充：1.陆恒录在购买保险时保险公司并未向陆恒录健康询问，也没有向陆恒录提供保险合同及相关条款，陆恒录只交了钱没有签任何手续，保险公司要求解除合同违法。2.保险公司应当继续签订保险合同。陆恒录向一审法院起诉请求：1.确认新华寿险安徽公司于2021年1月30日单方解除双方之间签订的《9581康健华贵B款医疗保险》合同行为无效；2.判令继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》合同；3.新华寿险安徽公司赔偿陆恒录医疗费等26815.26元（后期医疗费待实际产生时另行主张）。一审法院认定事实：2015年2月9日，陆恒录的妻子王之红作为投保人在新华寿险安徽公司处以陆恒录为被保险人投保一份人身保险，险种为：祥和万家两全保险（分红型）（保险金额为30000元）和附加08定期重大疾病保险（保险金额为10000元），保险期间为至70岁，交费方式为年交。2019年8月26日，王之红又为陆恒录投保了《9581康健华贵Ｂ款医疗保险》，该合同的保险期间为一年，且未签订健康告知书。条款中约定：“第六条保险责任……2.恶性肿瘤医疗费用保险金恶性肿瘤医疗费用保险金包括恶性肿瘤住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特殊门诊医疗费用保险金和恶性肿瘤住院前后门（急）诊医疗费用保险金三部分……3.医疗费用保险金计算方法对于被保险人实际发生并支付的属于本保险责任范围内的医疗必需且合理的各项医疗费用，本公司按下列公式计算医疗费用保险金：医疗费用保险金＝（保险期间累计发生并支付的属于本合同保险责任范围内的医疗医疗必需且合理的医疗费用-保险期间内公费医疗、基本医疗保险和其他途径累计已经补偿或给付的部分-年度免赔额-保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金）＊赔付比例。年度免赔额，指一个保险期间内对应的免赔额，由被保险人自行承担，本公司不予赔偿的部分。年度免赔额为以下二者之较大者：①10000元减去被保险人从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额；②零。（2）赔付比例：本合同约定的医疗费用赔付比例为100%；……”2020年11月27日、2020年12月31日、2021年1月29日，陆恒录因1.原发性肝癌；2.慢性乙型病毒性××至蚌埠医学院第一附属医院住院治疗三次，分别花去医药费45715.03元、26510.2元、4031.54元，合计76256.77元，其中经城乡居民医疗保险报销费用分别为23968.78元、3309.15元、14078.56元、6494.18元、1591.47元，合计49442.14元，其中个人分别支付18437.1元、5937.46元、2440.07元，合计26814.63元。即被保险人陆恒录从除公费医疗、基本医疗保险和保险合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额为26814.63元。其后陆恒录向新华寿险安徽公司要求报销费用，2021年1月30日，该保险公司以陆恒录故意不如实告知为由向陆恒录发出了合同解除通知书。一审另查明，陆恒录于2021年3月10日以人身保险合同纠纷为由诉至该院并于2021年4月13日撤回起诉。一审法院认为，依据保险法第十六条，保险人依法享有合同解除权，《中华人民共和国合同法》第九十六条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第二十四条规定，当事人对于合同解除的异议期为三个月。该院认为，在适用该条规定时，提出合同解除或债务抵销的一方当事人必须首先具备合同法第九十六条关于合同解除的条件，即必须具备合同约定解除权或法定解除权的前提；其次应当以法律法规规定的方式通知对方当事人。若具备上述条件，另一方当事人未在合同约定的或法定三个月的异议期内对合同解除提出异议的，则意味着合同解除。若一方当事人并不具备解除合同的条件的，则不能适用上述解释第二十四条关于当事人对于合同解除的异议期为三个月的规定。本案中，新华寿险安徽公司以陆恒录未尽到如实告知义务为由解除保险合同，该院认为保险人应对其是否已履行了明确说明义务负举证责任，新华寿险安徽公司未能对其已对陆恒录及投保人尽到明确说明义务，应当承担举证不能的法律后果。故新华寿险安徽公司解除保险合同的行为无效。根据保险条款约定，案涉《9581康健华贵B款医疗保险》的保险期间为一年，投保人申请续保应当经保险公司审核同意，保险公司审核不同意，应当书面通知投保人合同终止。因此对于陆恒录继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》合同的要求，不予支持。根据《9581康健华贵B款医疗保险》合同的约定，被保险人陆恒录从除公费医疗、基本医疗保险和本合同三者以外的其他途径获得的费用补偿后的余额为26814.63元，10000元-26814.63元=-16814.63元＜0元，保险期间内本合同累计已给付的医疗费用保险金为0元，赔付比例为100%，因此新华寿险安徽公司赔偿陆恒录的费用应当计算为26814.63元[（76256.77-49442.14-0-0）*100%]。据此，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国民法典》第五百六十六条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（法释〔2020〕18号）第三条、第六条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国合同法〉若干问题的解释（二）》第十三条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，判决：一、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司解除与陆恒录之间签订的《9581康健华贵B款医疗保险》合同的行为无效。二、驳回陆恒录继续履行或续签与新华人寿保险股份有限公司安徽分公司之间签订的《9581康健华贵B款医疗保险》合同的诉讼请求。三、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔偿陆恒录保险金26814.63元。如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费470元，减半收取235元，由新华人寿保险股份有限公司安徽分公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，保险法第十一条规定：订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。除法律、行政法规规定必须保险的外，保险合同自愿订立。案涉合同并不属于法定必须保险的，故须双方自愿订立。现新华寿险安徽公司不同意续保，陆恒录要求继续履行或续签《9581康健华贵B款医疗保险》的诉讼主张，缺乏相关法律依据，一审法院不予支持并无不当。保险法第十六条第三款规定：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。案涉保险合同的投保人系王之红，而新华寿险安徽公司并未向合同相对人王之红发出合同解除通知书，且新华寿险安徽公司作为保险人应对其是否已履行了明确说明义务负举证责任。故依据上述法律规定，新华寿险安徽公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。案涉保险合同在未被解除的情形下，对双方仍具有约束力，该保险公司应当按照合同的约定，承担给付保险金的责任。关于保险金计算方法，因案涉保险条款约定的是“……-年度免赔额”而非新华寿险安徽公司上诉所称的“……元-10000元”，且约定了年度免赔额为以下二者之较大者，即“10000元减去……的余额”和“零”，故一审法院计算保险金数额并无不当。即使该条款可能存在两种以上的解释，但鉴于该条款系保险人提供的格式条款，故应作出有利于被保险人和受益人的解释。综上所述，陆恒录及新华寿险安徽公司的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费470元，由陆恒录、新华人寿保险股份有限公司安徽分公司各负担235元（均已交纳）。本判决为终审判决。审 判 长　杜玲玲审 判 员　王国强审 判 员　卞新春二〇二一年九月六日法官助理　周保平书 记 员　陈　畅附：本案适用相关法律、司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；…… 关注微信公众号“马克数据网”