曹红霞、泰康人寿保险有限责任公司河南分公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书（2021）豫1024民初2010号

• 案件编号

  （2021）豫1024民初2010号

• 案件名称

  曹红霞、泰康人寿保险有限责任公司河南分公司等人身保险合同纠纷民事一审民事判决书

• 审理法院

  鄢陵县人民法院

• 所属地区

  鄢陵县

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/15 0:00:00

• 当事人

  曹红霞;泰康人寿保险有限责任公司河南分公司;泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国合同法》:第三十九条第一款；《中华人民共和国合同法》:第三十九条第二款；《中华人民共和国合同法》:第四十四条第一款；《中华人民共和国合同法》:第四十四条第二款；《中华人民共和国合同法》:第六十条第一款；《中华人民共和国合同法》:第六十条第二款；《中华人民共和国合同法》:第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十四条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十九条；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十九条第一项；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十九条第二项；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第二十三条第三款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第六十四条第一款

河南省鄢陵县人民法院民 事 判 决 书（2021）豫1024民初2010号原告：曹红霞，女，1969年12月28日出生，汉族，住鄢陵县。委托诉讼代理人：许垒，河南昌东律师事务所律师。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南分公司。负责人：田灿斌，总经理。住所地：郑州市。被告：泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司。负责人：刘洪山，总经理。住所地：许昌市魏都区。二被告委托诉讼代理人：王亮，该公司员工。二被告委托诉讼代理人：吴泽堃，该公司员工。原告曹红霞与被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司（以下简称泰康人寿河南分公司）、泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司（以下简称泰康人寿许昌中心支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2021年7月5日立案受理。依法由审判员闫青山适用小额诉讼程序，于2021年9月1日公开开庭审理了本案。原告曹红霞的委托诉讼代理人许垒，被告泰康人寿河南分公司及被告泰康人寿河南许昌中心支公司的委托诉讼代理人王亮、吴泽堃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告曹红霞向本院提出诉讼请求：1、要求被告支付原告保险金28032元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2014年12月15日，原告与被告签订了一份泰康健康人生终身寿险合同及附加健康人生终身重大疾病保险合同，合同约定，原告每年向被告缴纳保险费1200元，交费年限20年，保单号39704277，保险合同成立后，原告依约缴纳了保险费，保险合同约定，合同成立1年后，被保险人非因意外伤害导致罹患附加合同所定义的重大疾病，被告保险公司承担给付保险金责任，2015年5月份，原告不幸罹患重大疾病，并经医院确诊手术治疗，原告出院后向被告申请理赔，被告只同意给付1200元保险费，而拒绝承担合同约定的给付28032元保险金的保险责任，并于2016年9月7日下发了理赔决定通知书，原告不同意被告的理赔决定，多次与被告协商未果，特向法院提起诉讼，请依法判决。被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司辩称：1、投保人与保险人之间签订的保险合同合法有效，对双方均具有约束力；2、被保险人所确诊的疾病属于保险合同2.3中初次非因“意外伤害”导致的重大疾病的情形；3、被保险人出险情况符合保险责任1年等待期出险的情形，公司退换1200元投保人所交保费并终止保险合同的理赔结论符合合同约定；4、保险合同等待期条款属于保险责任条款，被答辩人对该条款充分理解并同意。综上，被答辩人的诉讼请求没有事实和法律依据，请求依法驳回被答辩人的所诉请求，维护二答辩人的合法权益。本院经审理查明：2014年12月15日，原告曹红霞与被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司签订泰康健康人生终身寿险合同及泰康附加健康人生终身重大疾病保险合同1份，合同约定：原告每年向被告缴纳保险费1200元，交费年限20年，保额为28032元，保单号为39704277。泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款2.3约定：“本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起1年内，被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论是一种或多种），我们按您已交纳的本附加合同及主合同的累计保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止”。2015年4月30日，原告曹红霞因疾病在河南省肿瘤医院住院治疗，其所患疾病属保险合同约定的初次非因“意外伤害”导致的重大疾病。原告曹红霞向被告提出理赔申请，2016年9月7日，被告泰康人寿许昌中心支公司作出支付保险金1200元、39704277号保险合同终止的理赔决定。本院认为：原、被告之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，对合同双方均具有约束力。本案双方当事人争议焦点为：保险合同所约定的等待期条款是否属于免除保险人责任的条款，二被告是否就保险合同所约定的等待期条款对原告尽到提示和说明义务。关于该争议的焦点，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）、免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）、排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款。本案保险合同所约定的等待期条款，虽未包含在保险合同责任免除条款中，但免除了保险人自合同生效后1年内的赔付责任，实质上仍属于免责条款，保险人应履行提示和说明义务。同时，《健康保险管理办法》第三十九条规定：保险公司销售健康保险产品，应当以书面或者口头形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项作出明确告知，并由投保人确认：（一）保险责任；（二）保险责任的减轻或者免除；（三）保险责任等待期……，故保险责任等待期条款保险人应当对投保人作出明确告知，并由投保人确认。《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容；对保险合同中的免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定，保险人对其履行了说明义务负举证责任。本案保险合同条款属格式条款，保险人应当对保险合同中的免除保险人责任的条款在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人做出明确说明；未作提示或者说明的，该条款不产生效力。保险公司的义务系法定义务，保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订时，对于保险合同中所约定的免责条款及专业术语，除在保险单上提示投保人注意外，还应当对其概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人做出解释，以使投保人明确了解该条款的真实含义和法律后果，被告泰康人寿许昌中心支公司应当向原告曹红霞（投保人）进行说明。庭审时，被告虽提供有客户权益确认书、电话回访录音相关证据以证明其尽到了等待期的告知义务，但客户权益确认书和回访录音并没有对保险条款中的责任免除条款作出明确说明，以使投保人明确了解该条款的真实含义和法律后果，不足以证明被告尽到了提示和说明义务，被告辩称投保人对该条款充分理解并同意之主张，证据不足，本院不予采纳。故原告曹红霞要求二被告按照保险合同的约定支付保险金28032元的诉讼请求，符合有关法律规定，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十四条、第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、第十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、被告泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司于本判决生效之日起十日内给付原告曹红霞保险金28032元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费251元，由被告泰康人寿保险有限责任公司河南分公司、泰康人寿保险有限责任公司河南许昌中心支公司负担。本判决为终审判决。审判员　　闫青山二〇二一年九月十五日书记员　　李畅畅 来自马克数据网