平安健康保险股份有限公司广东分公司、赵跃群保险纠纷民事二审民事判决书（2021）粤01民终16328号

• 案件编号

  （2021）粤01民终16328号

• 案件名称

  平安健康保险股份有限公司广东分公司、赵跃群保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  广东省广州市中级人民法院

• 所属地区

  广东省广州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/17 0:00:00

• 当事人

  平安健康保险股份有限公司广东分公司;赵跃群

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第四款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第五款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第六款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第七款；《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第二项

广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）粤01民终16328号上诉人（原审被告）：平安健康保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市天河区体育东路160号14、18、20楼。负责人：林宏宇，该公司总经理。委托诉讼代理人：杨宝廷，北京大成（广州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：叶诗瑜，北京大成（广州）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵跃群，女，1970年9月6日出生，汉族，住四川省南充市顺庆区。上诉人平安健康保险股份有限公司广东分公司（以下简称平安保险广东分公司）因与被上诉人赵跃群保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2020）粤0106民初38318号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。平安保险广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，并依法改判驳回赵跃群的全部诉讼请求；2.判令由赵跃群承担本案一审、二审诉讼费用。事实和理由：一、平安保险广东分公司已在一审中提供了投保操作轨迹，证明如赵跃群在投保时如实告知其健康状况，其不可能通过智能核保系统完成投保的，且赵跃群投保前所患的肺结节、cc与其出险病症肺腺癌存在极强的关联性，平安保险广东分公司依法有权解除合同。赵跃群投保的平安e生保（保证续保版），投保时必须通过网络投保系统进行健康告知，并要求其履行如实告知义务。对于“告知内容”的“健康状况”中“甲亢、肺结节、脑缺血”等症状，赵跃群投保时选择“全部为否”直接跳过智能核保程序。根据最大诚信原则，平安保险广东分公司同意为被保险人承保。但赵跃群投保前的健康状况与其投保时告知的健康状况明显不同。若赵跃群在投保时如实告知其健康状况，其无法购买案涉保险产品，或至少智能核保系统会对其肺部疾病并发症和后遗症进行除外承保。二、一审已提供的类案生效判决认定平安保险广东分公司提交的平安e生保网络投保核保流程符合行业规定，投保人在投保时应履行如实告知义务，案涉保险产品的网络投保核保流程符合法律规定及行业规定，无需平安保险广东分公司在本案中再行举证证明；并认定投保人应就其主张的业务员代为投保承担举证责任。一审判决认定平安保险广东分公司未举证证明对赵跃群进行了询问，且要求平安保险广东分公司举证证明投保人的份有违《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》和最高人民法院“同案同判”的指导原则。三、一审法院判决援引《互联网保险业务监管办法》第三十三条与第二十条规定，该办法于2021年2月1日起施行，而赵跃群首次投保案涉保险的时间为2019年，即该办法施行于赵跃群投保之后，一审判决援引的该办法认定平安保险广东分公司未能举证证明已对赵跃群进行了询问，属于适用法律错误。四、平安保险广东分公司已在投保过程中就相关免责条款履行了提示和说明义务，一审判决未扣除不属于案涉保险合同约定的费用。案涉保险条款第7条第7.7款、7.8款明确解释了合同约定的医院范围及住院医疗费用范围，对于赵跃群不属于合同约定范围内的医疗费用9392.52元应予以扣减。五、赵跃群主张其与案外人唐某某共同操作投保，但唐某某并非平安保险广东分公司的员工。案涉保险的整个投保承保过程并不需要业务人员的具体参与，赵跃群提供的保险合同上也没有业务员信息。且案涉投保验证码是直接发送到赵跃群手机，保费的缴付也是由赵跃群银行卡直接支付，整个投保交易过程足以证明投保人正是赵跃群本人。即使存在赵跃群与唐某某共同操作投保的情况，应视为赵跃群同意并授权唐某某代为操作投保，其带病投保的行为及法律后果应由赵跃群承担。赵跃群二审辩称：一、2019年5月，赵跃群在广东省××镇打工时，系其老乡的熟人即平安保险广东分公司业务员唐某某向其口头推销平安e生保（保证续保版）医疗保险。唐某某称该款保险保费低、性价比高，需要审核通过才能生效。在赵跃群决定购买后，业务员就用赵跃群手机操作，并告知其授权银行代扣保费就完成投保，但缴纳保费后保险合同才能订立且生效。2019年5月25日平安保险广东分公司扣保费1103元，2019年5月26日生成了保险期为1年的电子保单，2020年5月26日扣保费1172元，续签1年保险合同。保费的收取都先于保险合同的生成，因此赵跃群在缴费前不可能知道案涉电子合同内容。二、赵跃群不知晓免责条款，保险公司未履行提示与说明义务，免责条款无效，案涉保险合同有效。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。由于投保人个体具体情况的不同，其对免责条款解释的理解程度也因此不同，一般认为应当达到通常人所能理解的程度，该程度的举证义务由保险人承担。本案中，平安保险广东分公司根本没有按照保险法相关规定对赵跃群进行免责条款的提示，且在缴纳保险费后才出具保险合同，若赵跃群本人知晓相关免责条款，则不会购买案涉保险。三、平安保险广东分公司举证赵跃群的病例资料作为拒赔的依据，证明其有能力知晓赵跃群的患病情况，其明知赵跃群不符合条件却仍与赵跃群订立案涉保险合同，具有主观恶意。四、关于本案二审证据采信问题：1、平安保险广东分公司举证e生保（保证续保版）《人身保险合同》，拟证明案涉保险合同订立时无业务员信息，不存在业务员。该证明不符合真实情况，业务员唐某某真实存在，案涉合同的订立由业务员唐某某代为操作，其为保险公司员工，身份证号××，工号1040855214，2018年10月至2020年3月在中国平安保险公司增城区新塘分公司工作，后自愿请辞。2、平安保险广东分公司举证的（2019）粤01民终2080号判决书与本案无关。3、平安保险广东分公司举投保短信通知达不到其证明目的。由于是保险公司业务员唐某某进行操作，赵跃群不清楚平安保险广东分公司提交的投保流程说明（二）的内容，不清楚投保操作流程，不清楚验证码是否收到，不清楚免责条款的具体内容。平安保险广东分公司若要证明赵跃群清楚投保流程，应承担举证责任。赵跃群向一审法院起诉请求：平安保险广东分公司继续履行与赵跃群签订的平安e生保（保证续保版）人身保险合同，向赵跃群支付理赔款26886.51元。一审法院认定事实：2019年5月25日，赵跃群向平安保险广东分公司投保“平安e生保（保证续保版）医疗保险”，平安保险广东分公司收取了赵跃群保险费1103元。次日，平安保险广东分公司向赵跃群签发了保险合同。合同记载：保险合同生效日2019年5月26日，保险期限一年，主险“平安e生保（保证续保版）医疗保险”，保险金额200万元。合同所附的《平安e生保（保证续保版）医疗保险条款》：本主险合同的保险期间为1年。自您（赵跃群，下同）首次投保本主险合同的生效日起，每6年为一个保证续保期间。保证续保期间内，每一保险期间届满之前，若我们（平安保险广东分公司，下同）未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们按续保时年龄对应的费率收取保险费，续保后的新合同生效；本主险合同的保障计划的各医疗保险金年度赔付限额、恶性肿瘤津贴保险金额、赔付比例及年免赔额见附表。保险责任包括一般医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金（均包括了住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、住院前后门诊急诊费用）；医疗保险金计算方法，在本主险合同有效期内，被保险人因疾病或意外伤害经确诊需要住院治疗、特殊门诊治疗或住院前后的门诊急诊治疗的，对于在本主险合同约定的医院进行上述治疗发生的、合理且必要的医疗费用，即保险责任范围内的医疗费用，按照如下公式计算每次就诊应当给付的一般医疗保险金或恶性肿瘤医疗保险金：一次就诊应当给付的保险金额=（被保险人发生的医疗费用的有效金额-年免赔额余额）×赔付比例。被保险人发生的医疗费用的有效金额=被保险人每次就诊发生的合理且必要的属于保险责任范围内的医疗费用-被保险人从社会医疗保险或公费医疗获得的费用补偿；如被保险人以有社会医疗保险公费医疗的身份参保，但就诊时未使用社会医疗保险或公费医疗的，则赔付比例为60%。年免赔额（余额）为10000元；恶性肿瘤津贴保险金额10000元（限给付一次）。2020年5月26日，平安保险广东分公司向赵跃群签发保险合同，续保了“平安e生保（保证续保版）医疗保险”。合同记载：保险期间自2020年5月26日零时至2021年5月26日零时止，保险期限一年，主险“平安e生保（保证续保版）医疗保险”，保险金额200万元。同日，平安保险广东分公司收取了保险费1172元。2020年8月7日至同月26日，赵跃群在川北医学院附属医院门诊和住院治疗。该次住院的《出院证明书》记载：“临床诊断1.肺腺癌伴颈部淋巴结转移；2.颈椎病；3.低钾血症；4中度贫血”。该次住院的治疗费用包括门诊挂号28.50元（19.50元+9元）；住院医疗费7841.97元，其中医保支付5122.74元，个人支付2719.23元。另外，在2020年8月24日发生医疗检验费用8800元。2020年8月26日至同月30日，赵跃群再次在上述医院住院治疗。该次住院的《出院证明书》记载：“1.恶性肿瘤靶向治疗；2.右肺腺癌伴纵隔、颈部淋巴结及骨转移EGFR19-Del；3.纵隔淋巴结继发恶性肿瘤；4.颈部淋巴结继发恶性肿瘤：5.骨继发恶性肿瘤”。该次住院的治疗费用包括住院医疗费4978.04元，其中医保支付2566.82元，个人支付2411.22元。另外，在2020年8月27日发生个人支付药费450元。2020年9月5日，赵跃群门诊产生医药费4788元，其中医保支付3947.71元，个人支付840.29元。赵跃群就上述医疗费用向平安保险广东分公司提出理赔。平安保险广东分公司于2020年9月29日完成审核，将理赔结果通知赵跃群：经核实，您存在投保前有××、两年内住院、肺结节、乳腺结节，且您未在投保时告知我司，严重影响本公司的承保决定，根据《保险法》约定，本案拒付并对保单9200400053626235、9200400075940730予以解约并不退还保费。在本案中，平安保险广东分公司确认其2020年9月29日完成审核的赵跃群医疗单据是截止2020年9月5日。平安保险广东分公司对截止该日完成审核的医疗费用记载为“住院”、“门诊”。在本案中，平安保险广东分公司对上述第一次住院医疗费中“有氧训练”20元、“运动疗法（呼吸训练）”68元、“陪伴床位费”95元，认为责任赔偿范围不包括物理治疗等特殊疗法的费用，故经核算应在个人负担支付的治疗费扣减相应的部分29.91元；对于“陪伴床位费”95元，则不符合合同的约定，亦应在个人负担支付的治疗费中扣减。另外，2020年8月24日发生医疗检验费用8800元并非属于合同约定的我国境内二级以上（含二级）公立医院普通部的治疗的费用，故其不承担保险责任。另查明，2020年9月28日、同年11月4日、同年12月2日，赵跃群门诊产生医药费各4788元。2020年12月5日至同月9日，赵跃群在川北医学院附属医院老年医学中心南充卫生学校附属医院住院治疗。该医院《出院证明书》记载：“疾病诊断1.右肺腺癌；2.恶性肿瘤靶向治疗中；3.白细胞减少症”。赵跃群该次住院产生医疗费3342.52元，其中医保支付2874.81元，个人支付467.71元。在本案中，平安保险广东分公司认为该次医疗的医院不属于合同约定的我国境内二级以上（含二级）公立医院，故其对赵跃群个人支付的部分不承担保险责任。2020年12月30日、2021年1月7日和27日，赵跃群门诊分别产生医药费1596元、4788元、3192元。在本案中，平安保险广东分公司明确案涉保险系通过网络方式投保。投保途径包括微信小程序、平安金管家APP，都是在手机上操作。一审法庭询问平安保险广东分公司能否举证赵跃群投保的过程操作和承保后有否向赵跃群进行回访的记录，平安保险广东分公司称在赵跃群投保时并没有法律法规要求保险公司应当对投保人的投保过程进行存证，对于回访仅是将电子保单的链接发送到投保人即赵跃群手机上，并提供该链接发送的短信记录。对于赵跃群上述发生的治疗费用，平安保险广东分公司表示在不考虑赵跃群未履行如实告知义务的情况下，根据e生保（保证续保版保单）合同责任，结合赵跃群提交的证据材料，预计赔付金额为10525.89元。理算公式为：54169.03元（账单总金额）－9392.52元（非合同约定保障范畴124.81元+8800元+467.71元）－34250.62元（医保已报销费用）－10000元/年免赔+10000元恶性肿瘤津贴＝10525.89元。一审法院认为：赵跃群、平安保险广东分公司的保险合同关系合法有效。案涉保险属于通过互联网和自助终端设备销售的保险产品。平安保险广东分公司认为该类型保险产品与线下销售的保险产品存在明显区别，其业务人员的职务权限仅限于产品宣传、推介，而不包括向投保人提出询问及接受投保人对问题的回答，也不能够代投保人进行操作投保。但赵跃群表示案涉保险投保的一切操作都由平安保险广东分公司工作人员在其手机上进行完成。对此争议，按常理判断，普通人对线下保险产品的条款内容等纸质资料阅读，往往都难以理解和有诸多疑问，在通过反复阅读或咨询直至最终能够理解其中内容，耗时不可能短暂。案涉保险通过手机这一自助终端设备进行操作投保，对于常人的阅读过程和理解过程，必然较线下方式更耗费精神和时间。根据保险监管部门的相关规定，承保的保险机构应当采用有效技术手段对投保人身份信息的真实性进行验证，并应完整记录和保存互联网保险主要业务过程，包括：产品销售页面的内容信息、投保人操作轨迹、保全理赔及投诉服务记录等，做到销售和服务等主要行为信息不可篡改并全流程可回溯。因此，平安保险广东分公司若举证赵跃群投保过程的操作轨迹，则通过投保操作时长，或包括投保时的视频影像、电子签字等佐证判断是否系赵跃群自行操作投保，以证明在平安保险广东分公司询问的前提下，赵跃群对所询问事项未做出如实告知。平安保险广东分公司对案涉保险产品解释的投保过程和操作结果，仅是对产品投保过程的介绍，并非赵跃群投保的操作轨迹。由于平安保险广东分公司对系赵跃群本人在自助终端设备进行投保操作，但未履行如实告知义务这一待证事实未能举证证明，则平安保险广东分公司应承担举证不能的后果。另外，保险监管部门的相关规定亦要求保险机构对开展的互联网保险业务，可通过互联网、电话等多种方式开展回访工作，回访时应验证客户身份，保障客户投保后及时完整知悉合同主要内容。平安保险广东分公司称将电子保单的链接发送到赵跃群手机上，但相对于上述规定，平安保险广东分公司并未全面、充分地履行其义务，使赵跃群知悉不履行如实告知义务的后果。综上，平安保险广东分公司辩称赵跃群未履行如实告知义务，但平安保险广东分公司对上述待证事实未能举证证明，故一审法院不予接纳。另外，案涉合同属于采用格式条款订立的合同，基于平安保险广东分公司未能举证赵跃群投保过程的操作轨迹证据，不能证明平安保险广东分公司对免除或减轻其责任等与赵跃群有重大利害关系的条款，已采取合理的方式向赵跃群进行了提示或说明。因此，免除或减轻平安保险广东分公司责任的合同条款，对赵跃群不具有法律效力。赵跃群要求平安保险广东分公司继续履行合同并做出理赔有理，一审法院予以支持。赵跃群本案提交的理赔医疗费单据金额为54169.03元，在扣除医保支付的34250.62元和年免赔额10000元，并加上恶性肿瘤津贴10000元后，余额为19918.41元（2719.23元+2411.22元+28.50元+840.29元+450元+8800元+840.29元+840.29元+840.29元+467.71元+280.10元+840.29元+560.20元－10000元+10000元）。该等医疗费均发生保险期间内，余额未超过赵跃群起诉主张的数额。因此，平安保险广东分公司应当赔付赵跃群保险金19918.41元。赵跃群主张超过该数额的部分，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款、第二条、第九条，《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、赵跃群与平安保险广东分公司继续履行《平安e生保（保证续保版）医疗保险合同》；二、平安保险广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔付赵跃群保险金19918.41元；三、驳回赵跃群其他诉讼请求。如果未按本判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费472元，由赵跃群负担122元，平安保险广东分公司负担350元。经审查，本院对于一审查明的事实予以确认。本院二审期间，平安保险广东分公司提交了4份证据：1.e生保（保证续保版）《人身保险合同》，拟证明本案并无业务员参与投保过程；2.本院（2019）粤01民终2080号民事判决书，拟证明生效判决已认定案涉保险产品的网络系统流程设置合规，投保人操作时应依法履行如实告知义务；若认为平安保险广东分公司未向其进行健康状况的相关询问，投保人应提供相关证据予以证实。3.投保短信通知，拟证明案涉保险产品的投保操作验证码、投保短信通知均是直接发送至赵跃群的手机。4.平安e生保（保证续保版）投保操作流程说明（二），拟证明投保人应履行如实告知义务，平安保险广东分公司已尽到提示和明确说明义务。赵跃群质证意见为：对于证据1，有业务员唐某某参与合同签订；其他证据关联性由法院认定。赵跃群在本案二审庭询后邮寄提交了唐某某身份证复印件，并在辩论意见中备注了唐某某的电话、工号等信息，拟证明本案确有业务员参与投保，业务员唐某某身份真实存在，一切投保事项都由业务员唐某某在赵跃群手机上进行操作。本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案二审争议的焦点为：平安保险广东分公司是否有权以赵跃群未履行如实告知义务为由拒绝赔付保险金。平安e生医疗保险是平安保险广东分公司销售的互联网保险产品，保险期一年，保险金额达200万元，投保人的病史影响到平安保险广东分公司的承保决定。平安保险广东分公司在一审时提交相关网络产品购买操作资料，主张其网络核保系统在投保操作过程中已通过提问和流程设置，向投保人进行相关询问和告知义务。该网络系统流程设置亦符合当时保险行业相关规定及惯例。投保人在该网络系统进行投保操作时依法应履行如实告知义务。平安保险广东分公司在一审时提交赵跃群病历资料，证明赵跃群投保前患有××等疾病，投保操作人在投保时没有如实告知既往病史，导致平安保险广东分公司作出承保决定。赵跃群主张是由保险公司业务员唐某某代为操作投保。但本案中赵跃群提交的证据尚不足以证明唐某某在保险合同签订时为案涉保险公司的业务员。而通过手机填写短信验证码等操作通常视为本人或授权他人操作，即使唐某某当时为保险公司业务员，赵跃群也无法证明通过赵跃群本人的手机上订立合同的操作均系唐某某的操作。即使是唐某某为其操作，也应视为赵跃群委托唐某某操作，赵跃群也应承担相应法律后果。综上，本案中赵跃群对非本人操作举证不足，无法证明投保的全过程均非本人操作，应对其通过手机投保的行为承担法律后果。综上所述，赵跃群因故意或重大过失未向平安保险广东分公司履行如实告知义务，依据《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，平安保险广东分公司对赵跃群的案涉保险金请求有权主张不承担赔偿责任。平安保险广东分公司的上诉理由成立，一审判决不当，本院依法予以改判。依据《中华人民共和国保险法》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销广东省广州市天河区人民法院（2020）粤0106民初38318号民事判决；二、驳回赵跃群的诉讼请求。一审案件受理费472元，二审案件受理费350元，共计822元，由被上诉人赵跃群承担。本判决为终审判决。审判长　穆　健审判员　邹迎晖审判员　吴晓炜二〇二一年九月十七日书记员　张宏淼邓少珍 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