吴钧杨、中国农业银行股份有限公司玉林分行医疗保险待遇纠纷民事一审民事判决书（2021）桂0902民初1747号

• 案件编号

  （2021）桂0902民初1747号

• 案件名称

  吴钧杨、中国农业银行股份有限公司玉林分行医疗保险待遇纠纷民事一审民事判决书

• 审理法院

  玉林市玉州区人民法院

• 所属地区

  玉林市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事一审

• 裁判日期

  2021/9/6 0:00:00

• 当事人

  吴钧杨;中国农业银行股份有限公司玉林分行

• 案件缘由

  医疗保险待遇纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国社会保险法》:第二十三条第一款；《中华人民共和国社会保险法》:第二十三条第二款；《中华人民共和国社会保险法》:第六十条第一款；《中华人民共和国社会保险法》:第六十条第二款

广西壮族自治区玉林市玉州区人民法院民 事 判 决 书（2021）桂0902民初1747号原告：吴钧杨，男，1959年6月2日出生，汉族，住广西玉林市玉州区。委托诉讼代理人：阙业奇，广西金大地律师事务所律师。委托诉讼代理人：吴健杨，男，1963年8月28日出生，汉族，住广西南宁市。被告：中国农业银行股份有限公司玉林分行，住所地：广西玉林市民主中路257号，统一社会信用代码：91450900900422604E。负责人：彭春祥，行长。委托诉讼代理人：莫承贵，男，该分行员工。委托诉讼代理人：钟雯宇，女，该分行员工。原告吴钧杨与被告中国农业银行股份有限公司玉林分行（以下简称“农行玉林分行”）医疗保险待遇纠纷一案，本院于2021年2月18日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴钧杨的委托诉讼代理人阙业奇、吴健杨与被告农行玉林分行的委托诉讼代理人莫承贵、钟雯宇到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告吴钧杨向本院提出诉讼请求：判令被告农行玉林分行赔偿原告治病医疗费支出共计10095.23元给原告。事实与理由：原告自1979年12月至今，一直是被告农行玉林分行员工，直到现在，虽然原告已超过60周岁，依然存在劳动关系。期间，被告农行玉林分行2008年7月8日登报公告已于1996年终止原告的劳动关系。玉林市劳动争议仲裁委员会于2008年12月30日作出的玉劳仲案字（2008）第137号《仲裁裁决书》裁定原告与被告存在劳动关系。被告违法违规，从不向原告说明原因，不出示证据，便擅自从2008年4月起至现在，不为原告缴交社会保险费，致使原告一直不能享受到社会医疗保险待遇，而是由原告在就医中自己全部垫支相关医疗费用。因此对不能享受社会医疗保险待遇，而造成原告的损失应由被告赔偿。玉林市医疗保障局文件《医疗保险稽核责令改正书》【玉市医：保发（2020）7号】认定被告有责任代原告缴交医疗保险费。被告不为原告缴交社会保险，致使原告不能享受社会医疗保险待遇造成2019年9月16日至2020年11月10日在玉林市第一人民医院治疗费用损失共计10095.23元，由于农行玉林分行没有依法缴交，应当由农行玉林分行赔偿给原告吴钧杨。被告农行玉林分行辩称，一、已生效的法律判决表明被告无须给原告支付工资。吴钧杨曾于2015年对农行玉林分行提起仲裁申请，请求裁决农行玉林分行向其支付自1996年2月起至2008年在册未发放工资212300元，按同期同种同岗位工资标准补发其2008年至2015年10月工资657200元。相关判决（裁决）均认为，未付出劳动，不应取得报酬。每次劳动纠纷经仲裁、一审、二审、再审，结果都是驳回吴钧杨的诉讼请求。具体判决如下：（一）玉林市劳动人事争议仲裁委员会认为“申请人主张同工同酬，申请人必须向被申请人提供相同的事实劳动，才能享受同等的劳动报酬，但申请人就其主张同工同酬未能提供证据证明，申请人应承担不利的法律后果”，遂作出玉劳人仲字[2015]第96号《仲裁裁决书》，裁决驳回申请人吴钧杨的仲裁请求。（二）玉林市玉州区人民法院认为“原告要求同工同酬，必须向被告提供相同的事实劳动，才能享受同等的劳动报酬；原告未向被告提供事实劳动，其要求报告支付同工同酬的劳动报酬没有事实和法律依据，本院不予支持。原告要求被告支付违约金亦无法律依据，本院予以驳回。”遂作出（2016）桂0902民初214号民事判决，判决：驳回吴钧杨的诉讼请求。（三）玉林市中级人民法院认为“工资应是指劳动者在法定工作时间或依法签订的劳动合同约定的工作时间内提供了正常劳动的前提下，用人单位依法应支付的劳动报酬。上诉人吴钧杨自1996年初至2015年期间未上班，并未付出劳动，其要求被上诉人支付工资报酬没有事实和法律依据，本院不予支持。”遂作出（2016）桂09民终1279号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。（四）吴钧杨向区高院申请再审，区高院认为“虽有生效判决确认吴钧杨与农行玉林分行之间的劳动关系存续至今，但吴钧杨与农行玉林分行之间的劳动关系存续至今，但吴钧杨于1996年年初至其2015年11月申请仲裁时，未向农行玉林分行提供劳动。故原审判决确定认定吴钧杨应先提供劳动再享受报酬符合公平及等价有偿原则，对其诉请未予支持并无不当”，作出（2017）桂民申1570号民事裁定，裁定驳回吴钧杨的再审申请。二、吴钧杨无法正常享受医疗保险待遇的原因在于其本人拖延办理医保及养老保险个人费用的缴纳。要享受医疗保险待遇的前提为连续缴纳医保费用（无欠费）直至办理退休手续。根据相关法律、法规的规定，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位可以从其工资中代为扣缴。如《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（桂人社发﹝2014﹞6号）第二条“基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳原则”、第二十三条“个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴”。鉴于原告自1996年初自行从农行脱离岗位后从未回被告上班，未对被告提供过事实劳动且生效判决也判决被告无须给原告支付工资，在原告无工资报酬的情况下，被告每个月就无法从原告的工资中代扣钱来代缴医保费，原告所需缴纳的医保费个人部分应由原告本人自行缴纳。但原告直至被告向其发出《关于配合开展社保费补缴工作的通知》后，才于2019年7月5日下午来被告处面谈并当场签收通知回执。在面谈中，被告当面向原告说明了社保费用个人部分需吴钧杨自己承担，请其配合被告开展社保费补缴工作。但原告一直没有按要求补缴社保费个人部分。被告也就此情况向广西区社保局提交《农行玉林分行关于吴钧杨社保费补缴工作无法进行的情况说明》，说明由于吴钧杨不配合，导致补缴工作无法进行，进一步导致吴钧杨无法办理退休，由此产生的后果应由吴钧杨承担。广西区社保局对此未表示异议。2019年12月，广西区医保机构改革，医保从社保中分离出来，即区社保目前只管养老（退休金），医保（看病报销）归玉林医保局管。而在2019年12月以前，社保分成养老（退休金）跟医保（看病报销）两部分，也就是可以在社保局同时办理完成养老和医保两件事，但在2019年12月以前办理医保转退休是要提供养老转退休的核定表等材料，在未办养老转退休、拿不到退休核定表的前提下是不能办理医保转退休的，也就是说在2019年12月以前要先处理完养老才能处理医保，而由于吴钧杨在2019年12月以前未配合农行玉林分行至区社保开展社保费补缴工作，一直无法办理退休，无法享受医疗保险待遇。根据玉林市医保局的要求，补缴医保费必须由被告将原告的医保费的个人部分连同单位部分一并缴至医保局对公账户。但吴钧杨直至2020年5月27日将吴钧杨医保费的个人部分14184元连同单位部分49300.67元，合计63484.67元一并缴至玉林市医保局对公账户，并没有任何的迟延。但在补缴完医保费之后的一段时间，原告扔不来办理养老补缴有关手续。直到2020年8月原告才找到被告，要求补缴其养老保险。在补缴完成后，于2020年11月办理完成退休手续。综上可知，原告无法正常享受医疗保险待遇的原因在于其本人拖延办理医保及养老保险的个人费用的缴纳。三、原告提出的诉讼请求无事实和法律依据，具体为：原告所提出的要农行玉林分行赔偿治病医疗费支出10095.23元的诉讼请求，无事实和法律依据。首先，吴钧杨无法正常享受医疗保险待遇的原因在于其本人拖延办理社保及医保。再者，吴钧杨所提出的证据材料里面，既有门诊支出，又有住院支出，而门诊支出本来就不能享受医疗保险待遇，不能进行报销。被告已为原告垫付了其个人应缴纳的医保费用1521.34元，原告须向被告返还。综上所述，被告认为原告吴钧杨的诉讼请求没有事实与法律依据。为维护被告的和权益，请法院依法驳回吴钧杨的起诉。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定案件事实如下：被告吴钧杨于1979年12月到原告的原单位原玉林县农业银行农贷股工作。1996年初，吴钧杨因涉嫌犯罪被检察机关审查，在被监视居住期间逃跑；同年9月被告主动向检察机关投案接受调查，检察机关未对被告采取强制措施，至今未对被告追究刑事责任。从1996年9月至2008年7月，被告农行玉林分行既不安排被告上班，也没有发放工资给原告。被告农行玉林分行自2001年1月1日起至2008年4月30日为被告缴交玉林市城镇职工基本医疗保险，于2005年4月至2009年2月11日为被告缴纳住房公积金。2008年7月8日，被告在玉林日报刊登了内容为：“吴钧杨：我行于1996年9月起与你终止了事实劳动关系”的公告。原告吴钧杨向玉林市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并经本院及玉林市中级人民法院审理，经生效判决认定原告吴钧杨与被告农行玉林分行劳动关系续存。原告吴钧杨于2015年11月10日向玉林市劳动争议仲裁委员会申请仲裁，要求被告农行玉林分行按同期、同工种、同岗位的人员工资标准支付自1996年2月起至2008年止的工资212300元和自2008年起至2015年10月止的工资657200元。玉林市劳动人事争议仲裁委员会于2015年12月28日裁决驳回吴钧杨的仲裁申请。吴钧杨不服仲裁，于2016年1月20日向本院提起诉讼，本院于2016年5月6日作出（2016）桂0902民初214号民事判决，判决驳回吴钧杨的诉讼请求。吴钧杨不服判决，提起上诉，玉林市中级人民法院于2016年11月30日作出（2016）桂09民终1279号民事判决，判决驳回上诉，维持原判。吴钧杨不服判决，向广西壮族自治区高级人民法院申请再审，广西壮族自治区高级人民法院于2017年8月25日作出（2017）桂民申1570号民事裁定，裁定驳回吴钧杨的再审申请。2018年8月10日，广西壮族自治区社会保险事业局向被告农行玉林分行发出社会保险稽核责令改正书（桂社保稽令字﹝2018﹞105号），认为经查吴钧杨与农行玉林分行于1979年12月至今存在劳动关系，责令农行玉林分行为吴钧杨申报补缴存在劳动关系期间少缴的社会保险费。农行玉林分行于2018年9月18日向广西社会保障事业局作出《关于对的复函》和《农行玉林分行关于吴钧杨养老保险缴纳相关问题的报告》。2018年10月16日作出《广西壮族自治区社会保险事业局关于吴钧杨补缴社会保险有关问题的复函》，责令农行玉林分行在收到本复函后，按照《社会保险稽核责令改正书》（桂社保稽令字﹝2018﹞105号）的要求为吴均杨补缴未缴纳的社会保险费。2019年5月20日，被告农行玉林分行向广西壮族自治区社会保险事业局发出《农行玉林分行关于吴钧杨社会保险有关事项的请示》，请示对吴钧杨需缴纳的社会保险费个人部分存入广西壮族自治区社会保险事业局指定账户，同时被告将单位缴费部分划入广西壮族自治区社会保险事业局指定账户。广西壮族自治区社会保险事业局于2019年5月30日复函称，吴钧杨所需缴纳的社会保险费个人应缴部分，应先缴至被告农行玉林分行，被告农行玉林分行为吴均杨补缴社会保险时再缴至广西壮族自治区社会保险事业局。2019年6月28日，被告农行玉林分行向原告吴钧杨发出《关于配合开展社保缴费补缴工作的通知》，通知原告吴钧杨于2019年7月5日到农行玉林分行处配合开展社保费补缴工作，其中个人补缴部分由原告个人承担。原告于2019年7月5日前往被告处协商处理并在通知上签字确认收到上述通知。2019年7月16日，被告农行玉林分行向广西壮族自治区社会保险事业局出具《农行玉林分行关于吴钧杨社保费补缴工作无法进行的情况说明》，说明截止至2019年7月15日，原告吴钧杨没有按要求补缴社保费用个人部分，未配合被告进行社保费补缴。根据《广西社会保险费个人补收单》，自2008年5月至2020年4月期间，吴钧杨的医疗保险缴费基数为4925.1元，单位应缴49300.67元，个人应缴14184元，合计63484.67元。2020年3月25日玉林市医疗保障局向被告农行玉林分行发《医疗保障稽核责令改正书》，责令被告农行玉林分行在2020年4月3日前为原告吴均杨办理职工基本医疗保险登记并交纳2008年5月至2020年3月的医疗保险费。根据被告农行玉林分行提供的《社会保险缴费基数申报表》，原告吴钧杨同意2008年4月-12月缴费基数为1094.9元，2009年基数为1283元，2010年基数为1415.1元，2011年基数为1592.1元，2012年基数为1708.9元，2013年基数为1880.7元，2014年基数为2131.9元，2015年基数为2342.3元，2016年基数为2749.1元，2017年基数为2834.3元，2019年1-4月基数为3346.5元，2019年5-6月基数为2955.1元。被告农行玉林分行代原告垫付了其应缴的2003年12月至2020年4月医保费用的1521.34元。2020年5月27日，原告吴钧杨将其个人医保补缴部分转入农行玉林分行账户，2020年5月29日，农行玉林分行将医保补缴金额全部划入玉林市医保局账户。原告吴钧杨因病于2020年9月16日、10月9日、10月25日三次前往玉林市第一人民医院住院治疗，分别用去医疗费3121.05元、2945.26元、3997.39元。2020年11月10日原告前往玉林市第一人民医院检查用去门诊费31.5元。以上费用合计10095.2元。原告于2020年11月18日向玉林市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，请求裁决农行玉林分行赔偿上述医疗费用，玉林市劳动人事争议仲裁委员会于2020年11月19日作出《不予受理案件通知书》，对吴钧杨的仲裁申请不予受理，原告遂向本院提起诉讼。在诉讼过程中，本院依法委托玉林市医疗保障局对上述医疗费的具体报销数额进行核算。经核算，原告于2020年9月16日住院用去的3121.05元医疗费应由统筹基金支付1914.72元，2020年10月9日住院治疗用去的2945.26元应由统筹基金支付2058.27元，2020年10月25日住院治疗用去的3997.39元医疗费应由统筹基金支付2937.09元，以上共应由统筹基金支付6910.08元。本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十三条第一款规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”第六十条规定“职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。”《广西北部湾经济区职工基本医疗保险条例暂行办法》（桂人社发﹝2014﹞6号）第二条规定“职工基本医疗保险费用由用人单位和职工个人共同缴纳原则。”第四条规定“用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。”第二十三条规定“个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。”本案中，原告自1979年12月至2020年11月退休前与被告存在劳动关系，但被告直至2020年5月29日才将医保补缴金额全部划入玉林市医保局账户，造成原告此前未能享受医疗保险待遇，对此医疗费损失被告应补偿给原告，故对原告要求被告赔偿应由统筹基金支付的医疗费6910.08元予以支持。对被告农行玉林分行提出的吴钧杨无法正常享受医疗保险待遇的原因在于其本人拖延办理医保及养老保险个人费用缴纳的主张。对此本院认为，法律规定个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。原告在此期间与被告存在劳动关系，根据《广西壮族自治区工资支付暂行规定》第二十四条：“用人单位歇业、停产等非劳动者本人原因造成劳动者停工在一个工资支付周期内的，用人单位应该按国家规定或劳动合同约定的工资标准支付工资。超过一个工资支付周期，用人单位应当支付生活费，生活费标准应不低于当地最低工资标准的百分之八十。”的规定，被告长期以来未安排原告从事具体工作，属于非因原告本人原因造成其停工，依法其应按同期玉林市职工最低月工资标准的80%发放生活费给原告，被告可从该生活费中代为扣缴原告个人应承担的基本医疗保险费。即便被告认为经另案生效判决认定原告1996年初至2015年期间未上班，并未付出劳动，其要求被告支付工资报酬没有事实和法律依据，原告应当自已缴纳其个人部分医疗保险费，但被告作为用人单位在社保机构要求其代为垫付后，则其依法应根据相关规定将原告个人应当缴纳的部分先行代为垫付，其可待垫付后再另行向原告追偿，而被告直到2018年8月10日广西壮族自治区社会保险事业局向其发出社会保险稽核责令改正书（桂社保稽令字﹝2018﹞105号），责令被告为吴钧杨申报补缴存在劳动关系期间少缴的社会保险费后，才通知原告吴钧杨于2019年7月5日到农行玉林分行处配合开展社保费补缴工作，仅告知其个人补缴部分由原告个人承担，并没有代原告垫付，被告对此存在过错，应承担全部责任。故对被告此主张本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第六十条之规定，判决如下：被告中国农业银行股份有限公司玉林分行赔偿医疗费6910.08元给原告吴钧杨。上述债务，义务人应于本判决生效之日起十日内履行完毕。如逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起两年内向本院申请执行。本案受理费10元，减半收取为5元，由被告中国农业银行股份有限公司玉林分行负担。如不服本判决，可以在本判决书送达之日起十五天内向本院或玉林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于玉林市中级人民法院。审 判 员　黄健才二〇二一年九月六日法官助理　黄贵海书 记 员　李　豪 马 克 数 据 网