中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司、辽宁芦田肥业有限公司保险纠纷民事二审民事判决书（2021）辽07民终1898号

• 案件编号

  （2021）辽07民终1898号

• 案件名称

  中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司、辽宁芦田肥业有限公司保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  辽宁省锦州市中级人民法院

• 所属地区

  辽宁省锦州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/2 0:00:00

• 当事人

  中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司;辽宁芦田肥业有限公司

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

辽宁省锦州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）辽07民终1898号上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司，住所地锦州市古塔区山西街34号。负责人：李群，公司总经理。委托诉讼代理人：刘利群，该公司职员。被上诉人（原审原告）：辽宁芦田肥业有限公司，住所地北镇市沟帮子开发区102国道544公里处。法定代表人：赵明军，系公司总经理。委托诉讼代理人：马长锁，该公司副总经理。委托诉讼代理人：郝建森，辽宁德营律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司因与被上诉人辽宁芦田肥业有限公司保险合同纠纷一案，不服辽宁省北镇市人民法院（2020）辽0782民初2701号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后依法组成合议庭，进行了审理。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司的委托诉讼代理人刘利群，被上诉人辽宁芦田肥业有限公司的委托诉讼代理人马长锁、郝建森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司上诉请求：1.请求二审法院依法对辽宁省北镇市人民法院（2020）辽0782民初2701号民事判决予以改判或发回重审，改判医疗费应该扣除100元后按80%承担，但是金额不能超过仲裁的赔付金额，伤残也应该按照9个月的工资标准补偿。2.请求法院判决被上诉人承担本案诉讼费用。事实和理由：本案被上诉人辽宁省芦田肥业有限公司做为雇主以雇主责任险合同纠纷为由诉讼，雇主责任险医疗费是以医疗正规票据为准，票据以外的损失不属保险责任，且应扣险100元后按80%赔付但不能超出仲裁裁定金额，伤残应以仲裁结论中的伤残赔付金额为准，不能超出仲裁金额。一审未按雇主责任险保险条款规定内容为基础、未按仲裁裁定为依据，庭审证据不能证明被上诉人辽宁省芦田肥业己赔付王营损失，一审判决属认定事实不清、适用法律错误。综上，我司认为一审适用法律错误，请求贵院依法支持上诉人的上诉请求。被上诉人辽宁芦田肥业有限公司答辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，判决结果合理合法，本案在仲裁阶段，王营是与辽宁省芦田肥业有限公司达成了协议，由辽宁省芦田肥业有限公司赔偿15万，此15万王营已经收到，所以我们按保险合同起诉到北镇市人民法院，要求按照保险合同条款进行赔偿，原审判决中结果公正、公平、合理合法，判决书中误工费的计算，小数点点错了，但是这个不影响最终的结果，所以我们认为原审判决合理合法。原告辽宁芦田肥业有限公司向一审法院起诉称：1.要求被告给付保险金120000元；2.诉讼等相关费用由被告承担。在庭审过程中，原告芦田肥业变更诉讼请求为15万元。其中伤残赔偿金12万元，医疗费用41591.39元，误工费39875元，法律费用2440元及诉讼费，合计203906.39元，总计主张赔偿15万元。经原审查明：2018年9月5日，原告芦田肥业为本单位职工在被告人寿财险锦州公司投保雇主责任保险（2015版）保险，人寿财险锦州公司为芦田肥业出具雇主责任保险保险单一份，该保单载明被保险人为辽宁芦田肥业有限公司。人身伤亡责任限额每人责任限额60万元，医疗费用责任限额每人责任限额6万元，保险期间：2018年9月6日0时起，到2019年9月5日24时止。2019年4月7日，原告的职工王营在工作中摔伤，先后两次入住北镇市第二人民医院手术治疗，分别住院75天和5天，2019年9月5日，锦州辽希司法鉴定中心出具辽希司鉴中心[2019]伤鉴字第618号司法鉴定意见书，王营右跟骨粉碎性骨折内固定术后评定为九级伤残，从受伤之日起（包括住院期间）误工期150天，护理期90日，营养期90日。事发后，原告已先行对王营的损失进行了赔偿并与之达成了一次性赔偿协议，原告赔偿王营各项损失人民币15万。后原、被告对理赔事宜协商未果，芦田肥业诉至本院。原审认为，本案系责任保险合同纠纷。芦田肥业为本单位职工在被告人寿财险锦州公司投保雇主责任保险，被告经审核后向原告签发保险单，双方之间存在合法有效的保险合同关系，芦田肥业属于该保险合同的被保险人，其职工在保险期间内因工作遭受伤害，在芦田肥业依法应承担的责任履行赔偿义务后人寿财险锦州公司应根据雇主责任保险合同向芦田肥业予以赔付。本案争议的焦点是残疾赔偿金的赔偿比例问题、误工费应否支付及医疗费计算等问题。关于残疾赔偿金的赔偿比例问题。依据《中华人民共和国保险法》第十八条之规定，保险金额是指保险人承担赔偿或者给付保险金责任的最高限额。故保险合同中的保险金额并不等同于保险人实际应当给付的保险金数额，本案中，保险合同所涉雇主责任保险条款的约定将雇员伤残等级与赔偿比例相对应，芦田肥业提交的人寿财险锦州公司为芦田肥业出具雇主责任保险保险单第十三条特别约定：伤亡责任限额赔偿比例：十级伤残10%、九级伤残20%、八级伤残30%、七级伤残40%、六级伤残50%、五级伤残60%、四级伤残70%、三级伤残80%、二级伤残90%、一级伤残100%、死亡100%。该约定与原告提供的雇主责任保险（A）条款附录2：伤亡赔偿比例表中伤害程度与责任限额的百分比均为20%。故对被告提出按我公司的保险条款九级伤残的赔偿比例是4%的抗辩意见不予支持。本案保险合同为雇主责任保险合同。在本案保险合同中，保险人承担的是被保险人的雇员因遭受意外伤害而致残疾等时给付保险金的责任，该保险金给付责任是依据保险合同而产生，保险金的给付数额应当以保险合同的约定作为计算依据，即，根据保险合同约定的给付比例，残疾赔偿金应为伤亡责任限额600000元×20%=120000元。关于是否支付误工费的问题，雇主责任保险（A）条款第二十八条第二款C项约定，经保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。本案中，应当支付误工费，但双方约定的免赔天数5天应从中扣除。依据锦州辽希司法鉴定中心出具辽希司鉴中心[2019]伤鉴字第618号司法鉴定意见书误工期150天的意见，扣除免赔天数，误工期为145天。因原告提供的王营工资表不具有客观性，本院按每天故其误工费应参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算，为17237元＼年、145天=6847.58元;护理费,原告住院期间护理等级为二级,应为一人护理,参照当地居民服务业工资标准计算,46970元年、90天=1158.2元；住院伙食补助费为50元/天,原告实际住院80天,应为4000元;关于医疗费用的认定，根据原告提供的第二组证据，有王营住院期间的病例，住院费用清单、门诊及住院期间的治疗费用票据相互印证，且第二次住院治疗是行右陈旧性跟骨骨折取内固定物手术，是第一次治疗的延续，故两次住院费用均为合理的治疗费用，本院认定为120元+26585.28元+3971.76元=30677.04元。根据雇主责任保险（A）条款第二十八条约定，在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的情形所致伤残、死亡依法应承担的下列医疗费用，保险人在本保险合同约定的每人医疗费用责任限额内据实赔偿。现被告无证据证明王营在诊疗期间的费用超出《工伤保险条例》及相关司法解释规定的标准，故在扣除每次事故每人医疗费用免赔额100元后，被告应在医疗费用每人责任限额6万元内赔偿原告30577.04元。关于护理费,原告住院期间护理等级为二级,应为一人护理,参照当地居民服务业工资标准计算,46970元年、90天=1158.2元；住院伙食补助费为50元/天,原告实际住院80天,应为4000元。营养费本院酌情支持每天20元，营养期90天，营养费为20元、90天=1800元。关于第三组证据，因无法证明与本案的关联性，故不予支持。关于第四组证据，是因鉴定所发生的法律费用，原告主张2440元，不超过双方约定的法律限额为伤亡责任限额的20%，故本院予以支持。综上所述，芦田肥业的损失数额核定为：残疾赔偿金120000元、医疗费30577.04元，误工费6847.58元、伙食补助费4000元、护理费1158.2元、营养费1800元、法律费用2440元，合计166822.82元，因原告芦田肥业实际仅向王营赔付15万元,故本院认定被告应向原告芦田肥业赔付损失15万元。综上,依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告辽宁芦田肥业有限公司雇员责任保险理赔款150000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院认为，《中华人民共和国合同法》第四十四条规定，依法成立的合同，自成立时生效。第六十条规定，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。现上诉人中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司提出，医疗费应该扣除100元后按80%承担，金额不能超过仲裁的赔付金额，伤残也应该按照9个月的工资标准补偿的上诉理由。经查，双方签订保险合同后，被上诉人的职工在工作中摔伤，且在保险期限内，上诉人理应承担赔偿责任。按照双方签订的保险合同的约定，上诉人应赔偿被上诉人职工摔伤造成的损失超过了15万元。故依据现有证据，无法确认上诉人的主张成立。上诉人的上诉理由，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1350元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司锦州市中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　李宇辉审 判 员　王玉龙审 判 员　王金业二〇二一年九月二日法官助理　刘佳乐书 记 员　高俊格 关注微信公众号“马克数据网”