中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司、张志军保险纠纷民事二审民事判决书（2021）冀09民终5992号

• 案件编号

  （2021）冀09民终5992号

• 案件名称

  中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司、张志军保险纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  河北省沧州市中级人民法院

• 所属地区

  河北省沧州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/23 0:00:00

• 当事人

  中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司;张志军

• 案件缘由

  保险纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀09民终5992号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司，住所地：河北省沧州市北环路保险大厦。负责人：王可，公司经理。委托诉讼代理人：芦丽娟，河北傲宇律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张志军，男，1971年4月23日出生，汉族，高中文化，员工，住河北省黄骅市。委托诉讼代理人：张洪旗，河北经航律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司因与被上诉人张志军保险纠纷一案，不服河北省黄骅市人民法院（2021）冀0983民初604号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司上诉请求：撤销原审判决书，依法改判或发回重审，上诉金额15万元。一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：一、事故真实性我方不予认可。被上诉人未提交交警或者公安部门出具的事故证明。并且被上诉人是因为卸二氧化碳气体时被车载罐气体打伤，且受伤严重，属于安全事故中的一般事故，应向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，但不论河北华晨药业有限公司或者沧州临港达昌运输有限公司均未报告，严重违反规定。其无法提交安监、交警、公安等部门出具的事故证明，仅提交河北华晨药业有限公司提供的证明不能证实事故的真实性，即使向上诉人报案也是在事故发生的第二天，无法核实事故真实性，并且提交报案记录仅能证明7月5日有人向保险人报案，但并不能证实事故的真实性，不能达到其证明目的。二、本案不属于保险责任，上诉人不应承担责任。即使事故是真实的，根据证人当庭叙述，在事故发生时，被上诉人在车下被气体打伤,而并非车上，根据保险单的特别约定雇员只有在驾驶或者乘坐车辆过程申遭受的意外伤害才属于保险责任，并且保险合同中第三条规定的：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受的意外。。。保险人按照本保险合同约定负责赔偿”。该保险单明确载明的业务范围仅包括雇员在驾驶或者乘坐车辆时因工受到意外伤害，保险人承担赔偿责任。在投保单上约定的内容并非格式条款，而是合同双方真实意思表示的约定，记载在保险单上，如投保人不认可该约定，合同早已解除而不会处于成立的状态。所以对于该部分内容不适用保险法中关于格式条款的规定，一审法院适用法律错误。三、一审认定伤残赔偿金过高。鉴定报告评定伤残等级过高，即使构成八级伤残，伤残赔偿金应按照合同所附伤残赔偿比例的百分之十乘以每人伤亡责任限额，应为50000元。四、被上诉人提供的证据不足以证实与沧州临港达昌运输有限公司之间存在雇佣关系。一审时被上诉人仅提供沧州临港达昌运输有限公司出具的证明一份，并未提交劳动合同，发放工资的银行流水等证据予以证实，仅提供一份无法定代表人签字的证明无论从其证明内容真实性或者证明力来说明显不足。综上所述，原审判决认定事实不清，适用法律错误,望二审法院依法支持上诉人的上诉请求，维护上诉人的合法权益。张志军答辩称，一审法院认定事实清楚，证据充分，程序合法，请二审法院驳回上诉，维持原判。张志军向一审法院起诉请求：1、依法判令被告赔付原告保险理赔款150000元。2、本案诉讼费用由被告承担。一审法院认定事实：2017年7月4日中午12点20分左右，原告张志军驾驶冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××号车在河北华晨药业有限公司装卸二氧化碳气体时被车载罐体气体打伤，被送往黄骅市人民医院抢救，当日转往河北省沧州市中心医院住院治疗26天，主要伤情为：脑挫裂伤、创伤性硬膜外血肿、创伤性硬膜下血肿等，入院记录记载现病史：患者缘于2小时余前被高压气体冲击摔倒，当即昏迷，数分钟后自行苏醒，诉头痛、伴恶心呕吐，神志恍惚，急送当地医院就诊。经原告申请，原审委托黄骅法医鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定，经鉴定，依据ＧＢ／Ｔ16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，原告张志军伤残等级评定为八级伤残。另查，原告张志军为沧州临港达昌运输有限公司所有冀Ｊ×××××／冀Ｊ×××××车的驾驶司机，沧州临港达昌运输有限公司在被告人保财险沧州市分公司为冀Ｊ×××××投保雇主责任险（保险条款2015版），人数3人，其中包括每人伤亡责任限额为500000元，每人医疗费用责任限额为50000元，保单每次事故每人医疗费用免赔额为100元，该事故发生在保险期间内。庭审中，原告申请证人赵某出庭作证，证实原告张志军系在河北华晨药业有限公司装卸二氧化碳气体时被车载罐体气体打伤，后由证人赵某送往医院救治，并于事故第二日由赵某用本人手机号码183××××8777向被告保险公司报案。原告为证实事故真实性，提交报案登记打印件一份，显示报案时间为2017年7月5日，报案人为赵某，报案人电话183××××8777，报案情况为：卸完车后，排余压的气，气体将司机打出去，司机受伤，送到沧州中心医院，本车无损，告知经交警。被告对该报案登记不予认可，但未提交相关证据予以佐证。以上事实，有保险单、河北华晨药业公司出具的事故证明、沧州临港达昌运输有限公司证明、车辆行驶证、驾驶证、从业资格证、营运证、报案记录、司法鉴定意见书、赵某证人证言及当事人陈述在案佐证。一审法院认为：沧州临港达昌运输有限公司为冀Ｊ×××××号车在被告处投保《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》，系双方真实意思表示，不违法法律规定，予以确认，当事人应当按照合同约定全面履行合同义务。关于事故事实的认定，原告张志军为该车司机，在提供劳务中受伤造成的损失，虽被告保险公司对事故发生不认可，但未提交相关证据予以反驳，结合原告方提交的病历记录、证人出庭作证、报案记录等可以证实原告的伤情系本次事故所致，因此双方存在合法的保险合同关系，原告驾驶证、车辆行车证和营运证等均处于合法状态，不存在保险公司免拒赔情况下，被告人保财险沧州市分公司应依据保险合同约定承担保险责任。关于保险单中特别约定的法律效力，被告保险公司辩称，保单中约定雇员只有在驾驶或乘坐指定的车辆过程中遭受意外伤害，本公司才按条款规定承担赔偿责任，原告是在车下受伤，不属于保险责任，被告不应当予以赔偿，《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的（二）排除投保人、被保险人或者受益人已享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告提交的保险条款中第三条规定：“在保险期间内，被保险人的雇员因从事保险单载明的业务工作而遭受意外……保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害……”因雇主责任保险单特别约定内容系减轻保险人赔偿责任的条款，应采用足以引起投保人注意的字体、颜色等作出提示并对投保人进行明确解释和告知，但该保险单特别约定处内容与保单其他内容在字体、颜色、大小上均无区别，不足以引起投保人注意，且保险公司亦未提交证据证明就特别约定处内容对投保人尽到了明确解释和告知义务，故该项主张理据不足，不予支持。关于伤残赔付比例问题，被告保险公司抗辩称即使存在伤残，应根据《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任保险条款（2015版）》伤残赔偿比例表约定的赔偿系数予以计算，八级赔偿系数为10%，本案中，保险公司提供的保险条款系其单方制作，属于格式合同，在该格式合同中关于雇员伤残等级应当按照所附伤残赔偿比例表规定的百分比赔偿的内容属于减轻保险人责任的格式条款，可以认定为保险法第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。该条款内容规定在该格式合同中的第二十六条及所附的伤残赔偿比例表中，对于该伤残赔偿比例表中列明的雇员伤残等级所对应伤残赔偿比例所规定的百分比，保险公司并未用引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，也未提交证据证实其对该伤残赔偿比例表中的内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能证实其对残疾赔付比例表的具体内容已履行了提示和明确说明义务，故认定人保财险沧州市分公司对该免责条款未尽到提示或者明确说明义务，该条款不产生效力。关于伤残鉴定等级问题，被告人保财险沧州市分公司对原告鉴定伤残等级及标准不予认可，但未提交相关证据予以佐证，且未提交重新鉴定或鉴定人员出庭申请书，视为放弃相关权利，根据保险公司提供的保险条款第二十六条第二款中载明：雇员残疾的，由保险人认可的伤残鉴定机构依据职工工伤与职业病致残等级的现行国家标准鉴定残疾程度，原审依法委托鉴定机构依据上述标准作出的鉴定报告，程序合法、结论客观真实，予以采信。综合双方当事人的诉、辩意见及庭审意见，确认原告张志军损失如下：伤残赔偿金150000元（500000元×30%），该保险伤亡责任限额为500000元，张志军的伤情经鉴定构成八级伤残，按照30%赔付比例予以计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第十九条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司在本判决生效之日起十日内在所投雇主责任保险人身伤亡责任限额内赔付原告张志军保险金150000元。案件受理费收取3300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司承担。本院二审查明事实与一审查明的事实一致，予以确认。本院认为，被上诉人提供的河北华晨药业公司出具的事故证明、沧州临港达昌运输有限公司证明、车辆行驶证、驾驶证、从业资格证、营运证、报案记录、司法鉴定意见书、病历记录、赵某证人证言能够证实被上诉人张志军为案涉车辆的司机，在提供劳务中受伤造成损失，上诉人对事故发生虽不认可，但未提交相反证据予以反驳，故此上诉人的这一上诉请求不能成立，本院予以驳回。关于上诉人主张的保险单中特别约定的法律效力问题，上诉人并未提供有力证据证实在投保人投保时上诉人就该内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，并且案涉伤残赔偿比例表中列明的雇员伤残等级所对应伤残赔偿比例所规定的百分比，上诉人并未用引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，故此，上诉人主张免赔或按照10%的比例赔付的上诉请求不能成立。鉴定报告是由一审法院委托有鉴定资质的鉴定机构依法做出的，鉴定程序合法，鉴定结论符合实际情况，上诉人虽不认可但并未提供有力证据予以反驳，故此一审法院按照鉴定报告结论作为定案依据并无不当，本院予以维持。综上所述，中国人民财产保险股份有限公司沧州市分公司的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3300元，由上诉人承担。本判决为终审判决。审 判 长　常秀良审 判 员　付　毅审 判 员　郭彦妍二〇二一年九月二十三日法官助理　槐倩颖书 记 员　刘　婷 来自马克数据网