中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司、程美红人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）冀09民终6090号

• 案件编号

  （2021）冀09民终6090号

• 案件名称

  中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司、程美红人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  河北省沧州市中级人民法院

• 所属地区

  河北省沧州市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/14 0:00:00

• 当事人

  中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司;程美红

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项

河北省沧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2021）冀09民终6090号上诉人（原审被告）：中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地河北省石家庄市桥西区裕华西路15号万象天成商务广场A座1401、1403室、17、18层。负责人：龚新宇，总经理。委托诉讼代理人：武林，河北衡泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：程美红，女，汉族，1972年2月8日出生，住河北省沧州市运河区。委托诉讼代理人：吴志彪，河北榆轩律师事务所律师。上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称人民人寿河北分公司）因与被上诉人程美红人身保险合同纠纷一案，不服河北省沧州市运河区人民法院（2021）冀0903民初2577号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。人民人寿河北分公司上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法改判上诉人不承担任何责任，驳回被上诉人的诉讼请求；2.本案诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一审法院认定事实不清，适用法律错误。一、我国《保险法》第16条第4款规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”以及我国《保险法司法解释二》第6条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容”。根据上述规定，投保人应予履行的如实告知义务应以保险人在投保人投保时询问的范围为限，且若投保人对相关询问未如实告知的，保险人对保险期间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，而法律或相关司法解释并未限定：“投保人询问的内容须与将来发生的保险事故一致，否则即使投保人隐瞒其病史/未履行如实告知义务，保险人仍应承担保险责任”。所以一审法院认定“其隐瞒在单位体检中查出的高血压及甲状腺结节疾病，与本案涉及的原告病情并无关联”并以此作为依据之一判定上诉人承担保险责任没有法律依据。二、我国《保险法司法解释二》第9条第2款规定：“保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，同时根据我国《保险法》上述第16条的规定，如实告知义务系投保人在投保时应当履行的法定义务，并不属于“免责条款”的范畴，进而上诉人也并不须对此承担任何基于免责条款才产生的提示及明确说明义务，所以一审法院认定“被告未对告知事项中相关法律后果向原告作出书面或口头解释说明，属于未尽到明确说明义务，应当作出有利于被保险人的解释”，显然亦缺乏法律依据且事实明显认定不清。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，裁判有失公允，因被上诉人在投保时未履行法定的如实告知义务，上诉人不应承担给付保险金的责任，故为维护上诉人合法权益，特向贵院提出上诉，望查明事实，依法改判，维护法律的公正。程美红辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，上诉人的上诉理由没有事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。程美红向一审法院起诉请求：1.依法判令被告向原告支付保险理赔款38693.35元；2.本案诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2020年7月19日，原告程美红在被告处投保了人保寿险关爱百万医疗保险，保障计划为计划四即一般医疗保险金年度给付限额为200万元，恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额为200万元。保险期间为1年。保险条款第2.4条保险责任约定“在本合同有效期内，我们承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。”保险合同中约定医疗保险金的计算方法为“一次就诊应当给付的医疗保险金=（被保险人每次就诊发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用-被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的费用补偿-年免赔额）×给付比例”。另查明，2020年11月20日，原告程美红在沧州市中心医院住院治疗29天，被诊断为蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤及癫痫。共计花费医药费123787.98元及门诊费用790.9元。原告通过医保报销75885.53元。经原告核算，被告应支付保险理赔款为38693.35元（123787.98元-75885.53元+790.9元-免赔额10000元），被告对此数额没有异议。再查明，原告在2018、2019年度单位组织的体检中，检测出高血压及甲状腺结节症状，现被告以原告在投保时未明确告知其所患疾病，故作出了拒赔处理，原告不服此拒赔处理结果，遂诉至一审法院。一审法院认为，原告与被告签订的保险合同系双方的真实意思表示，内容未违反法律、行政法规的强制性规定，一审法院依法予以确认，双方应按约履行合同义务。在保险合同有效期内，原告被诊断出患有蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤及癫痫并住院治疗，被告辩称其隐瞒在单位体检中查出的高血压及甲状腺结节疾病，与本案涉及的原告病情并无关联，且保险合同为格式合同，被告未对告知事项中相关法律后果向原告作出书面或口头解释说明，属于未尽到明确说明义务，应当作出有利于被保险人的解释。庭审中，被告对于原告保险金费用的计算没有异议，故被告应当支付原告保险理赔款38693.35元。本案经调解无效，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司于判决书生效后十日内支付原告保险理赔款38693.35元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费384元，由被告负担。二审庭询中，当事人围绕上诉请求进行陈述，未有新证据提供。本院二审查明的案件基本事实与一审相一致，予以确认。本院认为，根据保险法第十六条的规定，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。本案中，上诉人并未在上述法律规定的期间内行使合同解除权，现以存在保险法第十六条第四款规定（保险人不承担保险责任是保险人解除保险合同的法律后果）的情形为由拒绝赔偿，本院不予支持。综上，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费767元，由上诉人中国人民人寿保险股份有限公司河北省分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长　常秀良审 判 员　李　霞审 判 员　付　毅二〇二一年九月十四日法官助理　贺　洋书 记 员　李志敏 马 克 数 据 网