中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司、张行等乃玉莲人身保险合同纠纷民事二审民事判决书（2021）宁04民终947号

• 案件编号

  （2021）宁04民终947号

• 案件名称

  中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司、张行等乃玉莲人身保险合同纠纷民事二审民事判决书

• 审理法院

  固原市中级人民法院

• 所属地区

  固原市

• 案件类型

  民事案件

• 审理程序

  民事二审

• 裁判日期

  2021/9/15 0:00:00

• 当事人

  中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司;张行;乃玉莲

• 案件缘由

  人身保险合同纠纷

• 法律依据

  《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十条第二款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十二条第三款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十六条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第一款；《中华人民共和国保险法（2015年修正）》:第十七条第二款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第五条；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第六条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第六条第二款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第九条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第九条第二款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第十一条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第十一条第二款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）:第十三条第二款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（四）:第三条；《中华人民共和国民事诉讼法》:第一百七十条第一款第一项；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释:第九十条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释:第九十条第二款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释:第三百三十四条

宁夏回族自治区固原市中级人民法院民事判决书（2021）宁04民终947号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司。住所地：宁夏泾源县。        负责人：刘龙，系该公司总经理。        委托诉讼代理人：毛亚金，宁夏朔北律师事务所律师。代理权限为特别授权。        被上诉人（原审原告）：张行，男，1987年9月1日出生，汉族，宁夏泾源县人，初中文化，农民，住宁夏泾源县。   被上诉人（原审原告）：乃玉莲，女，1957年3月8日出生，汉族，宁夏泾源县人，文盲，农民，住宁夏泾源县。        以上二被上诉人的共同委托诉讼代理人：张强，宁夏平朔律师事务所律师。代理权限为特别授权。        上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司（以下简称平安财险泾源支公司）因与被上诉人张行、乃玉莲人身保险合同纠纷一案，不服宁夏回族自治区泾源县人民法院（2021）宁0424民初761号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年8月9日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，本院经过阅卷、调查和询问当事人，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。        平安财险泾源支公司上诉请求：1．撤销原判，依法驳回张行、乃玉莲的一审诉讼请求；2．一、二审案件受理费由张行、乃玉莲负担。事实与理由：一、保险条款并非部门规章，而是保险人与被保险人就保险事项达成合意后的附件。一审法院认为保险条款属于部门规章，按照上位法优于下位法的原则，将保险条款中的内容全部否认明显错误。保险条款是保险人与被保险人就保险事项达成合意后，就保险合同中的具体要求以保险条款为准，该条款仅需报国务院保险监督管理机构备案即可。保险条款作为保险合同的附件，本质上属于合同的一种，是投保人与保险人就保险事项的内容进行约定的合同，属于民事法律行为。二、一审法院本末倒置，忽视了投保人的主观恶意，将原属于被保险人的义务强加给平安财险泾源支公司，导致判决不公。一审法院认为平安财险泾源支公司没有尽到审查义务，便为在投保前就患有“动脉硬化、心脏病及陈旧性心肌梗塞等不适宜投保的重大疾病”的被保险人张维林进行投保，应当自行承担不利后果的陈述明显违反法律规定。在订立人身保险合同时，投保人的身体状况是保险合同的重要事项，投保人故意隐瞒其身体状态，没有履行如实告知义务，欺骗保险人为其购买保险，致使本次保险合同的订立，对保险人而言，显失公平。三、人身保险合同中的等待期属于保险合同的核心给付条款，并非格式条款，并不适用保险法的过滤，平安财险泾源支公司不应当承担责任。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故，而马上投保以获得的行为。一般情况下，重大疾病保险的等待期为90-180天，医疗险的等待期为30天。本案中，投保人明知自身患有多种疾病，2018年6月还在固原市人民医院就诊，就诊十天后出院，住院原因是因为现有的医疗水平有限，建议其去大医院就诊，而并非治疗痊愈。而本案保险合同是2018年1O月订立，订立时，保险人在保险合同中以加黑加粗的形式向投保人告知了30天的医疗等待期，履行了合同义务，该条款已经属于生效条款，对双方均有约束力。而被保险人于2018年11月6日因疾病去世，不足保险条款约定的30天等等待期，保险人不应当承担责任。四、平安财险泾源支公司已经尽到了合理的、足以引起投保人注意的说明义务，不应当承担赔偿责任。在保险条款第三条第六款中，平安财险泾源支公司以加黑加粗的字体向投保人告知了，对于既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常的投保人，保险人不承担保险责任。完全符合保险法第十七条和保险法司法解释二第十一条第一款之规定，尽到了合理的、足以引起投保人注意的说明义务，不应当承担赔偿责任。综上所述，望二审法院支持平安财险泾源支公司的上诉请求。        张行、乃玉莲辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，平安财险泾源支公司的上诉请求及理由不能成立，请求依法驳回上诉，维持原判。一、平安财险泾源支公司在张维林购买涉案人身保险时，并未要求张维林或投保人向平安财险泾源支公司陈述其身体情况，也未对张维林进行体检。由此可见，张维林的身体情况在本案中并未影响涉案人身保险合同的成立。同时，平安财险泾源支公司未要求张维林陈述其身体情况，张维林不存在恶意隐瞒其身体情况的情形。二、平安财险泾源支公司就其主张的保险合同中的免责条款及等待期限并未向法庭提交证据证明其已尽到了解释说明的义务。因此，依据保险法及相关司法解释的规定，对于免责条款及等待期限不生效，其拒赔理由不能成立。        张行、乃玉莲一审诉讼请求：1．要求平安财险泾源支公司支付保险赔偿金50000元；2．案件受理费由平安财险泾源支公司负担。        一审法院认定事实：2017年12月14日，乃玉莲、张行亲属张维林经泾源县融资担保公司担保在泾源县农村商业银行股份有限公司借款50000元，泾源县扶贫开发办公室于2018年10月9日为张维林在平安财险泾源支公司处投保了平安（宁夏）安农保借款人意外伤害保险附加疾病保险，保险金额为50000元。2018年11月6日张维林因病去世，2020年7月16日泾源县融资担保公司替张维林偿还了上述款项后该公司将乃玉莲、张行诉至泾源县人民法院，要求乃玉莲、张行支付该款，泾源县人民法院以（2021）宁0424民初320号判决确定由乃玉莲、张行向泾源县融资担保公司支付该款。乃玉莲、张行认为按照保险合同约定张维林在保险期间内因病死亡，平安财险泾源支公司应在保险责任限额内承担赔偿责任，为此诉讼法院请求依法判决。一审法院认为，被保险人张维林经泾源县扶贫开发办公室于2018年10月9日在平安财险泾源支公司办理并投保了平安（宁夏）安农保借款人意外伤害保险附加疾病保险的事实客观存在，该保险约定疾病身故和全残的基本保额为50000元。而被保险人张维林在保险期间因疾病导致死亡，因此被保险人张维林死亡符合双方所签订的平安（宁夏）安农保借款人意外伤害保险附加疾病保险合同约定的疾病身故和全残的基本含义，故乃玉莲、张行的诉讼理由成立，对其请求予以支持；平安财险泾源支公司以和被保险人张维林所签订的保险合同生效后不足30日以及被保险人张维林的既往症属于保险公司免责的范围等原因为由拒绝赔付的辩解意见不符合《中华人民共和国合同法》的有关规定即部门规章不得对抗法律规定，故对该辩解意见不予采纳，况且对被保险人张维林是否具有既往症的事实平安财险泾源支公司未提交相关证据证实其已履行了解释、告知和说明的义务，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”。而平安财险泾源支公司以被保险人张维林在投保前就患有动脉硬化、心脏病及陈旧性心肌梗塞等不适宜投保的重大疾病却为其购买了保险，此乃平安财险泾源支公司审查不严所致，由此引起的不利后果平安财险泾源支公司应自行承担。综上所述，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条，《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第一百零七条和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：由中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司在为被保险人张维林投保的平安（宁夏）安农保借款人意外伤害保险附加疾病保险合同约定的疾病身故和全残保险责任限额内向乃玉莲、张行赔付50000元。案件受理费1050元，减半收取525元由中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司负担。        二审中，双方当事人均未提交新证据。二审查明的事实与一审查明事实一致，本院予以确认。        本院认为，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理，针对平安财险泾源支公司的上诉理由，评判如下：        一、关于案涉保险合同中约定的30日条款应否认定为免责条款。保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。案涉保险条款“保险责任”中第二条（一）身故保险责任约定：保险期间内，被保险人在本附加保险合同生效三十日后（续保者自续保生效后）因遭受疾病身故，保险按其疾病身故保险金额给付疾病身故保险金，对该被保险人保险责任终止。根据投保单显示案涉保险期间起算日期为投保次日，但该保险条款约定被保险人在本附加保险合同生效三十日后因遭受疾病身故，保险按其疾病身故保险金额给付疾病身故保险金。该约定实质上减轻了保险人的保险责任，属于“免除保险人责任的条款”。故平安财险泾源支公司认为该条款属于保险责任条款缺乏依据，该条款应认定为免责条款。保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法司法解释二第十一条第一款规定，保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。对于案涉30天条款，保险人仅对“对该被保险人保险责任终止”进行了黑体加粗，而对于关键的“本附加保险合同生效三十日后（续保者自续保生效后）”则以正常字体显示，不足以认定平安财险泾源支公司已向投保人尽到了提示或者明确说明义务，该30日条款不产生效力。且根据张行、乃玉莲提供的保单抄件，案涉保险系承保旧转新，属于续保合同，应以续保合同生效日期作为生效日期。平安财险泾源支公司以30日等待期拒绝赔付保险金的理由不能成立。        二、关于平安财险泾源支公司称一审法院忽视了投保人的主观恶意，将原属于被保险人的义务强加给平安财险泾源支公司的上诉理由。订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人明知与保险标的或者被保险人有关的情况，属于投保人应当如实告知的内容，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，平安财险泾源支公司明确在泾源县扶贫开发办公室投保时未向投保人了解过被保险人的身体情况，现认为投保人未履行如实告知义务无事实和法律依据。        三、关于平安财险泾源支公司认为其已经尽到了合理的、足以引起投保人注意的说明义务，不应当承担赔偿责任的上诉理由。虽然在案涉保险条款第三条第六款中以加黑加粗的字体列明：既往症、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常，造成被保险人身故、伤残的，保险人不承担给付保险责任。因案涉保险系承保旧转新，且系团体险，投保总人数为1861人，平安财险泾源支公司在泾源县扶贫开发办公室投保时并未了解过被保险人身体情况，其作为保险人，未尽到审慎承保义务。且平安财险泾源支公司未提供向投保人就该免责条款履行了明确说明义务，现仅以格式保险条款及投保单中的格式告知内容主张已尽到了合理的、足以引起投保人注意的说明义务，不应当承担赔偿责任的上诉理由亦不能成立。        一审法院在本院认为部分“平安财险泾源支公司以和被保险人张维林所签订的保险合同生效后不足30日以及被保险人张维林的既往症属于保险公司免责的范围等原因为由拒绝赔付的辩解意见不符合《中华人民共和国合同法》的有关规定即部门规章不得对抗法律规定”不当，一审判决适用法律不完整，本院均予以纠正。        综上所述，平安财险泾源支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审适用法律虽有瑕疵，但认定事实清楚，裁判结果正确，应予维持。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》第一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条第一款、第三款、第十六条第一款、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第五条、第六条、第九条、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》第三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第三百三十四条规定，判决如下：        驳回上诉，维持原判。        二审案件受理费1050元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司宁夏分公司泾源支公司负担。        本判决为终审判决。        审判长    杨忠清审判员    刘秀萍审判员    柴鹏鹏二〇二一年九月十五日书记员    宋洁